奉化江口宁波平辉五金有限公司“4.7”一般机械伤害事故调查报告_1.docx

奉化江口宁波平辉五金有限公司“4.7”一般机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 7 日，奉化区江口街道宁波平辉五金有限公司发生一起一般机械伤害事故，致一人经医院抢救无效死亡。事故发生后，宁波市奉化区人民政府成立了事故调查组对该事故展开调查。事故调查组由区公安分局、区总工会、区应急管理局、江口街道办事处等单位、部门派人组成，邀请区监委和区检察院派人参加，聘请相关专家参与事故调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、询问相关人员及专家论证，对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位概况（一）相关单位概况宁波平辉五金有限公司（以下简称平辉五金），位于浙江省宁波市奉化区江口街道，成立于 2021 年 9 月 14 日，类型为有限责任公司，经营范围包括一般项目：五金产品制造；金属制日用品制造；塑料制品制造；货物进出口；进出口代理；技术进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。经营者王某，男，汉族，1970 年 8 月出生，浙江宁波人。（二）伤亡情况和直接经济损失（二）伤亡情况和直接经济损失死者：陈某，女，汉族，1981 年 3 月出生，安徽濉溪人，生前系平辉五金冲压工。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)的规定，此次事故直接经济损失约 122 万元（不含事故处罚金额）。二、事故发生经过和事故救援情况2023 年 4 月 7 日 16 时 40 分左右，陈某在平辉五金车间操作压力机进行冲压作业时，工件飞出致其受伤，工友见状，立即组织施救，并拨打 120。陈安玲被送至宁波第一医院经抢救无效于当日宣布死亡。目前，相关善后工作已妥善处理完毕。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1.1.直接原因直接原因（1 1）陈某违反操作规程。）陈某违反操作规程。在进行冲压作业时未考虑工件的定位方向性和稳定性，将工件放在靠近身体一侧作业；工作前未仔细检查工装状态，在未确认安全的前提下作业，导致事故发生，是该起事故发生的直接原因。（2）压力机危险区域内无安全防护装置也是导致事故的直接原因。2.2.间接原因间接原因（1 1）平辉五金未对从业人员进行安全生产教育和培训，是）平辉五金未对从业人员进行安全生产教育和培训，是导致这起事故发生的间接原因。导致这起事故发生的间接原因。（2）平辉五金主要负责人未制定压力机安全操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。（二）事故性质（二）事故性质据以上分析，调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任的人员（一）建议免于追究责任的人员陈某，平辉五金冲压工。违反操作规程，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员1.1.平辉五金。平辉五金。压力机危险区域内无安全防护装置，存在缺陷；未对员工进行压力机安全操作培训，对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。2.2.王某，平辉五金法人代表、总经理。王某，平辉五金法人代表、总经理。未制定压力机安全操作规程；督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。五、事故防范和整改措施该起事故暴露出事故单位对安全生产重视不够，安全风险防范意识不强，作业人员安全意识低，自我保护意识较差。为防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：（一）平辉五金要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落（一）平辉五金要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，进行一次全面安全生产隐患自查。实安全生产主体责任，进行一次全面安全生产隐患自查。在压力机危险区域内安装安全防护装置；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严防事故的发生。（二）企业主要负责人要组织制定并实施本单位安全生产（二）企业主要负责人要组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。规章制度和操作规程。（三）江口街道办事处要举一反三，加强对辖区内企业的（三）江口街道办事处要举一反三，加强对辖区内企业的安全生产执法检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。安全生产执法检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。