嘉善誉丰汽车零件有限公司“1·10”机械伤害一般事故调查报告.docx

嘉善誉丰汽车零件有限公司“110”机械伤害一般事故调查报告2023 年 1 月 10 日，嘉善*丰汽车零件有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关规定，县政府决定成立由县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县市场监管局、县总工会有关人员组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。同时邀请县纪委县监委、县检察院派员参加，并聘请有关专业机构和行业专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、会商讨论，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况嘉善*丰汽车零件有限公司（以下简称“*丰公司”）位于浙江省嘉兴市嘉善县*街道*功路*号，成立于 2003 年 10 月 28日，属于汽车制造业，企业类别为有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人：李*达，统一社会信用代码：91330421753956*，经营范围：生产销售汽车配件（不含汽车发动机），环境污染防治专用设备，阶梯式升降椅及钣金冲压件，模具，有机肥，摩托车零部件及配件，金属包装容器，手摇护理床及电动护理床，电泳烤漆加工。东西长约 252 米，南北宽约 185 米，公司总用地面积 46670 平方米，约 70 亩地，设有 4 个生产车间，总建筑面积 32000 平方米。现有员工 390人。（一）事故发生区域概况（一）事故发生区域概况发生事故的区域属于一期车间南侧的推盘生产线（面积49.05 平方米），一期车间东西长约 156 米，南北宽约 31 米，建筑总面积约 4800 平方米，配有推盘生产线、杂轮毂生产线、圆盘生产线、半圆轮扣生产线、螺栓轮毂生产线、1260T 生产线、1380T 生产线、880T 生产线各一条。其中推盘生产线主要设备为：四轴工业机器人 2 台、六轴机器人 3 台、上料机 1 台、滚边机 1 台、冲床 1 台、凸焊机 1 台、检测机 1 台、松下焊接机器人 2 台、杆子上料机 1 台。（一期车间平面图见图 1，推盘生产线布置图见图 2，工业机器人运行步骤示意图见图 3）图 1：一期车间平面图（为事故发生区域）图 2：推盘生产线布置图（为事故发生区域）图 3：工业机器人运行步骤示意图（为事故发生区域）（二）发生事故的推盘线机械臂设备情况（二）发生事故的推盘线机械臂设备情况发生事故的设备为推盘线机械臂，为广东伯朗特智能装备股份有限公司 2019 年 3 月制造，嘉善*丰汽车零件有限公司于2019 年 8 月购置并投入使用，设备本体净重约 150KG，最大负载为 8KG，最大臂展可达 1500mm，电源容量 5.3KVA，重复精度0.05mm。经检查，设备外观无明显缺陷（推盘生产线见图 4，四轴工业机器人见图 5）图 4：推盘生产线图 5：四轴工业机器人（事故发生区域）（三）四轴工业机器人工作原理（三）四轴工业机器人工作原理根据现场检查和资料核查及企业确认，四轴工业机器人的基本工作原理是示教再现：示教也称导引示教，既是人工导引机器人，一步步按实际需求动作流程操作一遍，机器人在导引过程中自动记忆示教的每个动作的姿态、位置、工艺参数、运动参数等，并自动生成一个连续执行的程序。完成示教后，只需要给机器人一个启动命令，机器人将会地自动按照示教好的动作，完成全部流程。主控计算机接到工作人员输入的作业指令后，首先分析解释指令，确定手的运动参数。然后进行运动学、动力学和插补运算，最后得出机器人各个关节的协调运动参数。这些参数经过通信线路输出到伺服控制级，作为各个关节伺服控制系统的给定信号。关节上的伺服驱动器将此信号D/A 转换后驱动各个关节产生协调运动。传感器将各个关节的运动输出信号反馈回伺服控制级计算机形成局部闭环控制，达到精确的控制机器人在空间的运动。（四）现场作业人员情况（四）现场作业人员情况推盘生产线组长为李*艳，生技为罗*刚，分为两个班次，一组为：包*杰、王*江，一组为：刘*江、吉*芹。2023 年 1 月10 日为包*杰、王*江当班，作业员包*杰负责推盘及推杆单件的上料，王*江负责后端产品敲渣上挂，罗*刚负责产线维护及异常处理。二、事故发生经过及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 12 月 20 日推盘生产线人脸刷脸识别系统故障，未及时整改，2023 年 1 月 10 日上午安装人脸刷脸识别系统，暂未启用，至事故发生时此处隐患仍未整改完成。2023 年 1 月 10 日下午 5 时 47 分 38 秒圆盘给料架缺少供料，