宁波市北仑区小港宜乐塑料制品厂“1.12”一般机械伤害事故调查报告.docx

宁波市北仑区小港宜乐塑料制品厂“1.12”一般机械伤害事故调查报告2021 年 1 月 12 日 9 时许，位于北仑区小港街道下倪桥 1号 9 幢 1 号的宁波市北仑区小港宜乐塑料制品厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例以及关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知（仑政201251 号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、小港街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及涉事机器情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况宁波市北仑区小港宜乐塑料制品厂（以下简称宜乐塑料），个体工商户，经营者周成宏，注册日期 2012 年 06 月 14 日，经营场所：北仑区小港街道下倪桥 1 号 9 幢 1 号，经营范围：塑料制品、纸制品的制造、加工。（二）涉事机器情况（二）涉事机器情况涉事机器为半自动机械裁料机（以下简称裁料机），长1.65m，宽 0.8m，高 1.63m。裁料机操作台正面距地面 0.55m 处有一根滚轴，滚轴正面设有防护栏。经与原始出厂设备对比，涉事机器除原脚踏开关被木条代替外，无其他改动。二、事故经过及救援情况2021 年 1 月 12 日上午 7 时 30 分，宜乐塑料正常开工。临时工姜艳当日的作业任务为操作裁料机裁切塑料制品。作业时，姜艳选取待裁剪的模具印在吸塑成型的塑料板上，然后将塑料板放入裁料机进行裁切。8 时 50 分许，周德元（周成宏父亲）在车间内打扫卫生时发现姜艳半跪在裁料机前，头部在操作台下方。周德元上前轻拍姜艳，发现其没有反应，立即跑去向周成宏求救。周成宏听到呼救声后赶到机器旁，拉下电闸。周成宏见姜艳棉衣的帽子被卷入裁料机滚轴内，脖子被衣物勒住，立即用剪刀剪下帽子将姜艳救出，并对其实施心肺复苏，其妻子拨打了“120”急救电话。9 时 10 分许，救护车赶到事故现场，将姜艳送往北仑区第三人民医院抢救，11 时许，医院宣告姜艳经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况。（一）人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者姜艳，女，1975 年 03 月 16 日生，汉族，户籍地安徽省阜阳市颍东区杨楼孜镇张岗村焦庄 43 号。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币 120万元（不含事故罚款）。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因姜艳在作业过程中俯身探入裁料机操作台下方，身上连衣帽被卷入滚轴，导致衣物勒住其脖颈，造成死亡。（二）间接原因（二）间接原因宜乐塑料未依法正确履行安全生产主体责任，日常安全管理存在严重漏洞。一是未建立健全各类安全生产规章制度，包括涉事裁料机在内的多台机器设备未编制安全操作规程；二是员工培训教育不到位，无相关台账记录；三是安全生产投入不足，事故隐患排查治理不力，作业车间内缺少安全警示标识，易燃塑料原料及产品随地堆放，电气线路安装使用不符合国家标准，灭火器数量明显不足，用电、消防安全存在较高风险。五、事故性质根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议1.1.姜艳，裁料机操作工。姜艳，裁料机操作工。安全意识淡薄，盲目将头部探入裁料机下沿，导致衣物被滚轴卷入，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。2.2.宜乐塑料，经营者周成宏。宜乐塑料，经营者周成宏。未建立健全安全管理制度和安全操作规程，员工培训教育不落实，隐患整治不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。七、事故整改防范措施意见（一）宜乐塑料及其经营者周成宏要深刻吸取事故教训，（一）宜乐塑料及其经营者周成宏要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，建立健全安全生产责任制，完善厂内各项安全生产规章制度和安全操作规程；要切实做好员工培训教育工作，提高员工安全生产意识和安全操作技能；要加大安全生产投入力度，不断改善安全生产条件；要全面深入开展车间内的安全风险辨识和隐患排查，有针对性地落实安全防范措施，消除机械、用电、消防事故隐患，确保生产作业安全。（二）宁波市北仑区人民政府小港街道办事处要认真吸取（二）宁波市北仑区人民政府小港街道办事处要认真吸取事故教训，举一反三，指导、督促事故单位认真落实整改。事故教训，举一反三，指导、督促事故单位认真落实整改。针对事故暴露出的问题，要组织同类型小微企业、个体作坊进行警示教育和