蚌埠市神舟机械有限公司“6.11”事故调查处理报告.docx

蚌埠市神舟机械有限公司“6.11”事故调查处理报告2015 年 6 月 11 日，蚌埠市神舟机械有限公司（以下简称蚌埠神州公司）在建“皖神舟 65#”拖轮在淮河水域边进行设备调试和内部装修。下午 17 时 20 分船舱内发生起火，事故造成 1 人当场死亡，2 人受伤，其中 1 人送医院抢救无效后死亡。事故造成财产直接经济损失约 800 万元。事故发生后,区政府成立了由区经信委、安监局、监察局、工会、人社局及公安分局、区消防大队等部门组成的事故调查组，对该事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。一、事故基本情况1、企业概况。蚌埠神舟公司（原国营安徽省蚌埠船厂）始建于 1938 年，是淮河流域规模最大的造船厂。2001 年改制为蚌埠市神舟机械有限公司。公司位于安徽省蚌埠市交通路 40 号，是安徽省信息化与工业化融合示范企业，安徽省级企业技术中心。企业拥有钢质二级类船舶设计制造和自营进出口资质；设计建造 60 米及以下钢质渔业船舶资质；公司拥有五十多年的军工生产历史;解放军工程兵装备的生产、维修中心及教学科研基地。公司建立的质量管理体系，已通过 GB/T19001-2008 质量体系认证；军工生产已通过了 GJB9001B-2009 质量管理体系认证；并通过了安徽省军工企业“二级保密资格单位”审查认证。2、事故发生经过。2015 年 6 月 11 日 17 时 20 分，蚌埠神舟公司“皖神舟65#”拖轮在淮河水域边进行设备调试和装修，船舱内共有 9 人在作业。当时，铆工宋扣成在机舱内右侧主机附近用割刀火焰正在进行机舱底板架修割，锚机服务商在距离明火附近的液压泵站调试液压泵油压。17 时 20 分,船舱内发生起火。起火发生后，在船舱内工作的 9 人有 6 人通过逃生孔顺利逃生，蒋钟、程勋俭、宋扣成三人被困在船舱内。蒋钟、程勋俭两人被及时赶到的消防队员救出后送医院抢救，蒋钟经抢救无效后死亡；铆工宋扣成被搜救出后已经死亡。3、应急救援情况。事故发生后，蚌埠神舟公司船舱内工作人员立即进行了自救。船舱外及附近人员和公司相关负责人也及时组织人员现场扑火和营救人员，并报警和报案。接警和报案后区消防大队及时出动 2辆消防车 12 名官兵前往处置，区政府区长、常务副区长、区安监局、区经信委等有关人员在第一时间到达现场并指挥灭火、救援。同时，区政府成立了调查组，对事故原因和善后处理分别开展工作。截止 7 月 15 日，2 名遇难人员家属安抚及补偿工作已基本结束。二、事故发生的原因和事故性质事故调查组和省总队消防专家联合对事故现场进行了勘查和模拟复查，对事故当事人和部分责任人 30 人进行了询问谈话，对企业的安全管理制度落实情况各项资料进行了查阅。经过现场勘查、人员询问、查阅资料等方面调查，综合省总队意见，调查组对神舟机械有限公司“6.11”事故原因初步分析认定为：1、直接原因：液压泵站的高压接头的连接处出现漏点（高压接头存在质量问题），高压（约 15Mpa 压力）的液压油从漏点处泄漏，在工作人员调试加压后，液压油从接头处的漏点向右舷呈雾状高速喷出，形成可燃液体蒸汽，遇到正在进行切割（氧气与乙炔气）作业时所产生的明火发生爆燃。2、间接原因：通过与当事人及部分人员谈话询问笔录和查看公司相关资料后可以看出：锚机服务商和企业工作人员在调试液压泵站发现接头处有漏点,经自行处理后,在没有完全排除隐患的情况下,继续开展调试工作。对作业现场隐患排查不足，没有很好的落实隐患排查制度。经过对事故原因的调查分析，调查组初步认定：这是一起由于液压泵站的高压接头产品质量不合格，企业安全隐患排查不到位造成的一起生产性火灾事故。三、事故责任的处理建议 1、对事故责任单位的处理意见（1）根据中华人民共和国消防法有关法律规定，建议龙子湖区消防大队对蚌埠市神舟机械有限公司给予处罚。（2）根据安全生产事故隐患排查治理暂行规定（安监总局第 16 号令）第二十六条：“生产经营单位违反本规定，未对事故隐患进行排查治理擅自生产经营的，由安全监管监察部门给予警告，并处三万元以下的罚款：”，建议区安监局对蚌埠市神舟机械有限公司给予 3 万元处罚。2、对企业有关人员的处理意见。建议蚌埠神舟公司对该起事故中负有相关责任的人员给予党纪、政绩处理及相应的经济处罚，并将处罚结果报龙子湖区安监局。1、责成企业严格落实安全生产主体责任。蚌埠神舟公司要严格落实安全生产责任制，建立规范安全监管体系，高度重视安全生产工作，严格操作规程，强化责任追究，把安全生产各项制度落到实处，提高现场安全管理人员的责任心，加大现场监管力度。2、企业要严把各项设备和产品质量关。蚌埠市神舟机械有限责任公司要从进货源头上严格控制各项设备和产品质量，加强员工产品质量法安全生产法等法律法规知识的