沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司“8.21”一般高处坠落事故调查报告.docx

沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司“8.21”一般高处坠落事故调查报告2022 年 8 月 25 日，接到举报，2022 年 8 月 21 日，沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司（以下简称五洲陶瓷公司）压机车间顶棚维修过程中，一名维修人员将顶棚透光瓦踩破坠落地面死亡，经核实，举报情况属实。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的规定，县政府成立事故调查组。事故调查组由县应急管理局、纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局和龙山街道办事处等单位组成，同时邀请县检察院派员参与。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：一、基本情况1.事故发生单位情况沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司，成立于 2009 年 9 月，位于法库经济开发区，占地面积 500 亩，公司法人：林航，实际负责人：林峰，统一社会信用代码：9121012469198196XF，投资金额：35000 万元；从业人员 1100 人；主要产品：抛光瓷砖。主要负责人及安全管理人员均取得安全生产资格证书。2.工程项目发包承包情况由于五洲陶瓷公司部分厂房需要维修，于 2021 年 11 月 22日与沈阳致远环美建设工程有限公司（以下简称沈阳致远环美公司）签订协议，协议约定了施工项目范围、人工费用、合同费用支付方式、工期等，以及其他约定内容；沈阳致远环美公司书面委托自然人董某龙负责协调两公司间厂房维修工程方面相关事宜，委托期限 40 天；沈阳致远环美公司又将工程转包给自然人刘某，刘某按期开工，2022 年 1 月份工程结束，工程验收结算。2022 年 3 月份，董某龙与五洲陶瓷公司相关负责人口头协商，由董某龙负责组织实施五洲陶瓷公司进行厂房维修工程，董某龙又委托马某桐和段某通召集有施工经验人员在厂内开展厂房维修安装施工作业，包括发生事故的压机车间顶棚维修工程。至 8 月21 日事故发生，五洲陶瓷公司未与沈阳致远环美公司以及董某龙签订任何书面协议，董某龙、马某桐、段某通以及具体施工作业人员之间也未签订任何书面协议。3.3.事故报告情况事故报告情况20222022 年年 8 8 月月 2525 日，法库县应急管理局接到举报，举报人日，法库县应急管理局接到举报，举报人称称 20222022 年年 8 8 月月 2121 日，在沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司发生日，在沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司发生一起高空坠落事故，造成一起高空坠落事故，造成 1 1 人死亡。人死亡。县应急管理局接到举报后，立即组织人员到五洲陶瓷公司进行核实，经对相关人员了解、核实，举报人举报情况属实。县应急管理局在事故报告时限内，及时向县政府、有关部门和上级部门报告了事故情况。经调查，事故瞒报是由于五洲陶瓷公司迟报，龙山街道监管人员瞒报不报造成。二、事故发生经过及事故损失1.1.事故发生经过及救援过程事故发生经过及救援过程20222022 年年 8 8 月月 2121 日上午日上午 6 6 时多，段某通、段某洋、张某、时多，段某通、段某洋、张某、高某君、冯某忱来到压机车间施工现场。高某君、冯某忱来到压机车间施工现场。上午 7 点左右，段某洋、张某、高某君、冯某忱 4 人通过吊车或干燥塔铁梯上到压机车间屋顶，吊车从地面把彩钢板和施工材料吊到屋顶，高某君和段某洋负责搬运从吊车卸下来的彩钢板和材料，他们两人在顶棚屋脊西侧，张某和冯某忱在顶棚屋脊东侧更换铺设安装彩钢板，压机车间屋顶屋脊两侧成斜坡状，两侧有近 1 米高差，屋顶干活的 4 个人均没有佩戴安全带安全绳。在 10 点 30 分左右，高某君脸朝东正在给铺设钢板的递送彩钢瓦，转过身没有看到一起干活的段某洋，却看到棚顶屋面有一个空洞，高某君走到洞口边往下看，看到段某洋趴在正对着洞口的压机车间地面一动不动，马上走到屋脊告诉了在屋脊东侧干活的张某和冯某忱，他们 3 人立即从屋顶下到地面进到压机车间，看到段某通抱着段某洋正在呼喊，段某洋喘着粗气，没有意识。他们几个人简单商量后，将受伤的段某洋抬到段某通的别克商务车的车上，由张某开车，高某君坐在副驾位，段某通抱着受伤的段某洋坐在后座，冯某忱也在后座帮忙。从五洲陶瓷公司开车直接将段某洋送到县中心医院进行抢救，他们在去医院途中拨打了 120 急救电话，到达医院后，立即送到急救室进行抢救，大约抢救了 1 个小时左右，医生确认段某洋死亡。2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式施工作业人员忽视安全风险，在未佩戴防坠落安全防护用品情况下从事高处作业，作业人员走到不能承受人体重量的透光瓦上，透光瓦破坏