通化双安矿山配件厂“4.07”高处坠落事故调查报告.docx

通化双安矿山配件厂“4.07”高处坠落事故调查报告一、基本情况（一）事故单位：（一）事故单位：通化双安矿山配件厂经营场所：通化聚鑫经济开发黎明村一组法定代表人：马淑霞实际投资人：曲学钢(二)事故时间：2017 年 4 月 7 日 14 时 44 分(三)事故地点：通化双安矿山配件厂一车间(四)事故类别：高处坠落(五)事故性质：生产安全事故(六)事故等级：一般事故(七)伤亡情况：死亡 1 人(八)直接经济损失：90 万元(九)伤亡人员自然情况姓 名性别年龄工 种伤害程度是否受过三级安全教育于志华男48维修工死亡否二、事故单位相关情况（一）企业概况（一）企业概况通化双安矿山配件厂成立于 2008 年，2009 年建成投入生产，为一家生产矿山机械配件的个人独资企业，其主要产品为衬板（球磨机使用），及炭车轮、特型钢加工等，因受市场因素影响，2015 年 9 月全面停产。2016 年 5 月 19 日，通化双安矿山配件厂法人马淑霞同投资人梁桂珍签订承包经营合同书（实际经营人为曲学钢，同梁桂珍为夫妻关系），马淑霞出用地，曲学钢出资金、人员、设备，转产为生产铁线类产品。企业目前正处于设备安装、调试阶段。现有生产车间两座，按照由东至西方向并排排列，东侧车间（以下简称为 2 号车间）为新增生产线车间，西侧车间（以下简称为 1 号车间）为原有工艺生产车间。（二）事故车间简介（二）事故车间简介此次事故发生在 1 号车间，厂房南北宽 20m，东西长 30m，车间主要设备有：车间东西向平行排列 2 台起重机，分别是10t 桥式起重机和 5t 电动单梁起重机。此次事故是在车间维修5t 电动单梁起重机过程中发生的。该起重机型号：LD，额定起重量 5t，桥梁跨度 19.5m，起升高度 6m，桥梁顶部距离地面高度 9.1m。三、事故发生经过及应急处置情况2017 年 3 月份，实际投资人曲学钢与于志华（死者）口头约定，由于志华负责维修厂内起重机械。修好后，曲学钢一次性支付于志华 3 万元人民币。3 月初到 4 月 7 日，于志华共到厂维修 4 次。4 月 7 日，厂内工人进行设备调试和相关设备的检修作业，维修工于志华在 1 号车间维修 5t 电动单梁起重机，厂内工人温福军在车间东侧维修间干零活，厂内其他人员按照分工进行倒料、卸车等工作。14 时 44 分，在机修间的温福军突然听到 1 号车间内有人喊叫了一声，就急忙停下工作，往声音传出的方向赶去。跑到车间内时，看到于志华头部着地，身体东向侧卧于地面，于志华口鼻出血，一动不动（在 1 号车间外进行装卸车作业的李林和张春林听见于志华叫喊，也马上跑进车间进行查看）。温福军见状，急忙喊叫于志华，见其没有反应后，立即跑到办公室找人帮忙。看到材料员田丹，让其拨打“120”急救电话进行救援。在事故现场，厂内机械工程师张儒同另两名工人也闻讯赶来，张儒触摸伤者左手脉搏，见有轻微跳动，呼吸比较微弱，便组织现场人员将伤者挪移到车间外的纸壳和被单上，等待急救车。大约过了 16 分钟左右，120 救护车到达现场，于志华被抬上救护车，由温福军和田丹两人陪护到通化县人民医院救治，当日 16 时 10 分，伤者于志华因伤势过重医治无效死亡。四、事故上报及调查开展情况企业法人马淑霞、曲学钢得知事故发生后，相继赶到通化县人民医院。16 时 10 分伤者（于志华）死亡后，马淑霞、曲学钢至聚鑫经济开发区派出所报案。接到报案后，公安组织刑侦、派出所民警到达事故现场，及时开展了现场勘查和调查工作。19 时 32 分，通化县安监局接到聚鑫经济开发区管委会电话报告后，立即组织人员开展事故原因前期调查工作。4 月 8日，县政府成立通化双安矿山配件厂“4.07”高处坠落事故调查组，设立了技术小组（下设专家组）、综合小组、应急评估小组，依法展开事故调查工作。五、事故现场勘验情况事故发生后，事故调查组委托吉林宝华安全评价有限公司机电、机械、天车技师等专家组成专家组，于 4 月 9 日进驻事故现场进行调查。通过调取视频监控、证人证言等相关资料和实地勘察、测量及还原模拟操作，确认了事故发生的地点，查明了事故发生原因，并出具了技术分析报告。经对事故现场勘验，死者坠落地点为 1 号车间内，头部落点距厂房东侧 8.5m，距厂房北侧门口 2.8m。通过询问相关人员，事发时，5t 电动单梁起重机（桥梁跨度 19.5m，起升高度 6m，桥梁顶部距离地面高度 9.1m。）正处于人员坠亡地点上方。5t 电动单梁起重机梁宽 40cm，1、2、3 组控制箱从单梁北侧端部依次向南排列（控制箱与梁等宽），现场勘验发现，第2 组箱体上无积尘，从作业环境来看，事发时 5t 电动单梁起重机位于厂房北侧 9.1m 处，在梁上作业现场无站立位置，第 3 组控制箱正处于维修状态，维修工作只能坐在 2 号箱