通钢集团安岭石灰石矿（石粉加工车间）“11.27”高处坠落事故调查报告.docx

通钢集团安岭石灰石矿（石粉加工车间）“11.27”高处坠落事故调查报告一、基本情况（一）事故单位：（一）事故单位：通钢集团安岭石灰石矿住所：吉林省通化县大安镇注册类型：集体所有制（现为民营企业）统一社会信用代码：912205217171202539法定代表人：卢正晖(二)事故时间：2019 年 11 月 27 日 8 时许(三)事故地点：通钢集团安岭石灰石矿石粉加工车间进料仓(四)事故类别：高处坠落(五)事故性质：生产安全事故(六)事故等级：一般事故(七)伤亡情况：死亡 1 人(八)直接经济损失：105 万元(九)伤亡人员自然情况姓名性别年龄工种伤害程度是否受过三级安全教育张雨久男49操作工死亡是二、企业概况通钢集团安岭石灰石矿始建于 1999 年 7 月，座落于通化县大安镇水洞村，系通化嘉成耐火材料有限公司的全资子公司。2005 年 9 月国企主辅分离改制，通化嘉成耐火材料有限公司及其子公司整体从通钢集团剥离，转制为民营股份制企业。2017年 9 月，通化嘉成耐火材料有限公司及其子公司（含通钢集团安岭石灰石矿）被通化宏源冶金炉料有限公司收购，企业现有员工 44 人。通钢集团安岭石灰石矿于 2019 年 8 月 30 日通过安全标准化达标验收，并获取了安全生产标准化三级企业证书。该企业主要经营熔剂用石灰岩，企业生产分两个区域进行：（一）采矿区：（一）采矿区：矿区面积 0.2945 平方公里，该区域为露天采掘石灰岩，依法获取了采矿许可证（证号：C2205002010126120087791）和安全生产许可证（证号：(吉）FM 安许证字【2019】ETBYBY5062），年许可开采石灰石50 万吨；（二）粉料加工区：（二）粉料加工区：在采矿区域外的厂区内，设置了 2 个碎石机械加工车间，分别为粗粒破碎车间和石粉加工车间。此次事故发生在粉料加工区的石粉加工车间，该车间的生产工艺流程为：储料仓进料仓皮带运送粉磨加工振动筛分选皮带输送储罐仓。整个工艺加工为机械化生产线，设主控室对生产线的加工、皮带输送等环节全程进行视频操控，每班安排 1 名司机负责驾驶铲车装料、3 名操作工看护生产线运行，1 名维修工跟班维修。此次事故发生地点在进料仓投料口，该进料仓内南北方向布置 2 个投料口（1、2投料口为漏斗型），采用重力漏料方式，通过传送带为下一工段供料。事故发生在南侧 1投料口内。三、事故发生及救援经过2019 年 11 月 27 日 7 时 10 分，操作工李长凤（班长）、张雨久、田耕宾正常上班作业，在启动生产线，检查设备运转正常后，都来到主控室。上午 7 点 40 分左右，张雨久独自一人离开主控室（具体行为不详），大约过了 10 分钟左右，维修工于强（也在主控室）发现传送皮带上缺料，便到进料仓扣料（手锤敲击料斗边框），扣完料后回到主控室见张雨久还没有回来，便与李长凤、田耕宾共同在进料仓周边进行寻找，均未发现张雨久踪迹，于强便到进料仓下料口继续寻找，发现在 1下料口处露出一只脚。在意识到出事后，于强马上用对讲机请求救援，现场作业人员及时赶到现场参加救援，杨春德（副矿长）现场指挥用乙炔焊切割下料口，疏通 1料斗的石料，在料斗底部发现张雨久（头朝上、脚朝下），于是现场人员开始人工清理压在其身上的石料，大约 8 时 10 分左右，使用绳子捆住张雨久腰部，齐力将其从料斗内救出，此时 120 急救车已到达现场，经医生现场诊断，张雨久已经死亡。四、事故调查经过事故发生并确认张雨久死亡后，通化安岭石灰石矿的杨春德（副矿长）立即向大安镇派出所进行了报告，大安镇派出所民警到达现场后，开始调查取证。随后，县公安局刑侦人员到达现场，对地表的尸体进行了技术检验。8 时 40 分，县应急管理局接到事故信息后，进一步了解了事故发生的原因和经过，并得到现场出警民警调查确认为非自杀和他杀案件的调查结论后，于 9 时 10 分，分别向市应急管理局和县政府分管领导进行了报告。27 日上午 10 时，经县政府批示，由县应急局牵头，会同县政府办、总工会、公安局、人社局、大安镇政府等单位相关人员组成了通钢集团安岭石灰石矿（石粉加工车间）“11.27”事故调查组，并特邀县监委派员参加。事故调查组现场成立综合、技术、应急评估、善后处理等 4 个小组，依法展开事故调查和善后处理工作。五、事故现场勘验和调查情况（一）事故现场勘验情况（一）事故现场勘验情况事故发生地点在石粉加工车间的进料仓（规格为：长 8 米、宽 3.5 米、高 6 米），仓内南北向依次布置 1、2投料斗，投料斗系钢制漏斗型，进料口为方形口（边长 2.52.5 米），出料口为正方形（边长 0.40.4 米），料斗高 2.5 米。现场勘验时，1料斗已经被清空，2料斗处于满料状态（堆料高出地平面约 1.8 米），满料斗约 3.0