东阳市三合建筑材料有限公司“4·15”一般物体打击事故调查报告.docx

东阳市三合建筑材料有限公司“415”一般物体打击事故调查报告2020 年 4 月 15 日下午 5 时 50 分许，东阳市三合建筑材料有限公司发生一起物体打击事故，导致从业人员赵洪华死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，接到事故报告后，经市政府批准，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、市经信局、歌山镇等单位组成事故调查组，依法开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况东阳市三合建筑材料有限公司，统一社会信用代码：9*N(1/1),类型：有限责任公司,成立日期：2019 年 1 月 7 日;法定代表人：*国军，公司实际负责人：*小木，公司住所：浙江省金华市东阳市歌山镇工业区楼西宅村（东阳市北江商砼有限公司内）,经营范围：建筑材料、装饰材料销售；建筑垃圾粉碎加工、销售等。二、事故经过及抢救情况2020 年 4 月 15 日下午 5 时 30 分许，东阳市三合建筑材料有限公司机修工赵*华在破碎机料仓内进行焊接维修作业，现场监护人员罗*云站在卸料平台东北角位置，距离破碎机料仓进料口 20 米许，负责提醒铲车不要往料仓倒料。5 时 40 分许，徐*启驾驶铲车在平台下面料堆铲好石料后，开上卸料平台准备往料仓倒料，罗*云发现铲车带料开上平台时就喊叫“徐*启”，试图提醒铲车驾驶员，由于厂里机器声音太响,徐*启没有听到，直接把铲斗里的石料倒进了破碎机料仓。罗*云看到徐*启倒料，就跟着铲车走到破碎机料仓查看情况，发现机修工赵*华已被徐*启倒入的石料埋在破碎机料仓底部。徐*启倒完料后，又到平台边上料堆铲料，准备第二次倒料，这时罗*云拦住铲车，告诉徐*启机修工赵*华已经被埋在料仓里面了。事发后,现场人员罗*云、除*启、罗*等人立即进行施救，并拨打 120 急救电话。大概 10 分钟后，赵*华从料仓底部被救出。随后 120 救护车赶到现场，经医生检查,确认赵*华已当场死亡。死者：赵*华，男，公民身份号码：5*X，户籍地址：云南省曲靖市陆良县南门西小街 1 号 2 幢 1 单元 4楼 1 室。三、事故后续处理4 月 18 日，东阳市三合建筑材料有限公司和赵*华家属达成调解协议。四、事故现场情况事发现场为东阳市三合建筑材料有限公司砂场石子生产线破碎系统料仓，该料仓位于公司北侧中间位置，东为料堆卸料平台，南为砂场料堆和混凝土搅拌站生产线，西为砂场破碎石子输送带，北为空地。料仓四周为钢板，料仓上口长 5.5 米、宽 5 米，深 4 米，料仓下口长 3 米，宽 1.2 米；料仓底部有部分石渣和一根电缆线，电缆线为东西方向布置，石渣上有部分血迹；料仓南侧卸料平台上停放着一辆铲车，铲车距离料仓进料口为 17 米；料堆最南侧（铲车铲料处）距离料仓进料口为20 米；料仓进料口位置有一块大石块，石块长 0.9 米、宽 0.7米、高 0.6 米,旁边有一根钢丝绳,料仓进料口处车挡高度为0.3 米；料堆东侧有一条由南往北进入卸料平台的运输道路，路宽 7.5 米。现场破碎系统及料仓进料口处未设置检维修等安全警示标志,卸料平台边缘未设置安全防护栏杆等安全措施。五、事故原因(一)直接原因东阳市三合建筑材料有限公司未按照破碎设备安全要求（GB18452-2001)5.9.4 的要求，在开展维修保养工作前，设置检维修安全警示标志，示意现场人员设备正在维修作业。罗*云作为现场设备维修监护人员，安全意识淡薄，监护不到位，未采取有效措施阻止铲车将石料倒入破碎机料仓,导致在料仓内维修的赵*华被石料砸中当场死亡。（二）间接原因（二）间接原因东阳市三合建筑材料有限公司未履行安全生产主体责任，安全管理不到位，是引起本起事故的间接原因。（1）未建立健全安全生产责任制，未与从业人员签订安全生产责任书。（2）安全生产教育培训不到位，未对从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识淡薄。（3）未健全安全生产规章制度和操作规程，未制定检维修相关的安全管理制度和操作规程。（4）事故隐患排查治理不到位。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未对作业现场开展安全检查，未落实风险防范措施，特别是对检维修作业安全检查不到位，未及时消除检维修作业时安全监护不到位、未设置安全警示标志等事故隐患。六、事故性质经调查认定，东阳市三合建筑材料有限公司“415”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任及处理意见（一）东阳市三合建筑材料有限公司未