东阳市南马正宽红木家具厂“10·19”一般物体打击事故调查报告.docx

东阳市南马正宽红木家具厂“1019”一般物体打击事故调查报告2017 年 10 月 19 日 9 时 30 分许，东阳市南马正宽红木家具厂发生一起一般物体打击事故，导致取料工申屠 XX 死亡。东阳市安监局接到事故报告后，立即会同市监察委、市公安局、市总工会、南马镇政府等单位派人组成事故调查组，赶赴现场开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、尸体检验，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、东阳市南马正宽红木家具厂基本情况东阳市南马正宽红木家具厂成立于 2017 年 3 月 7 日，统一社会信用代码：92330783MA28PY4C0E（1/1），经营场所：东阳市南马镇花园村新园路，经营者：杜孝君，组成形式：个人经营，经营范围：红木家具加工销售。现有员工 15 人。二、事故经过及抢救等情况10 月 19 日上午 7 时 40 分许，杜孝君姐姐杜 XX 在车间内巡查，发现取料工申屠 XX 一个人在 MJ103 纵剖圆锯机上锯切方木。9 时 30 分许，杜 XX 从二楼办公室回到一楼时，看到申屠XX 操作的圆锯机处亮着灯、机器开着，却看不到人，就走过去，走到圆锯机附近时，看见申屠 XX 脚朝圆锯机仰躺在地上，流了很多血。杜 XX 马上叫了起来。离事发地 10 多米远的木工陈团聚马上跑到二楼叫杜孝君，杜 XX 拨打了 120 急救电话。杜孝君等人赶到事发地时，看到申屠 XX 面部插着一根木板条。过了 5、6 分钟，花园田氏医院的救护车到达，随车医生经现场抢救后，确认申屠 XX 已经死亡。死者：申屠 XX，男，户籍地址：磐安县大盘镇光明村 266号，公民身份号码：33072719661030XXXX。三、事故后续处理情况10 月 19 日，东阳市安监局采取拉闸限电措施，责令东阳市南马正宽红木家具厂立即停产整顿。10 月 20 日，在东阳市南马镇人民调解委员会的主持下，杜孝君和申屠 XX 家属达成赔偿调解协议。四、现场勘验情况事发区域为东阳市南马正宽红木家具厂锯板区域，位于厂房一楼东北侧、杂物间北侧的 MJ103 纵剖木工圆锯机部位。圆锯机长 1m、宽 0.75m，其工作台高 0.8m，中间部位安装着锯片，锯片出露工作台高度 0.14m；工作台(锯片)上方安装有一块木挡板（长 0.51m、宽 0.45m、挡板上沿离操作台高 0.64m），挡板下沿略向操作人员站立位置（西）倾斜，挡板北侧边沿下方有一处 7cm 的新鲜撞击痕迹，圆锯机右侧（南侧）安装着固定该挡板的架子（离工作台高 0.50m），挡板可围绕架子作 360旋转。圆锯机后侧配置有“信宇”三相异步电动机，转速1440r/min。操作台上斜放着一根木板，该木板上、下、左侧三面表面平整，右侧（南侧）边沿有一处长 70cm 的切割痕迹。圆锯机西侧 1m 处有一具尸体，头西脚东仰卧在地面，脸部朝右，头部鼻梁至右眼眶处插着一根长 182cm、宽 6.2cm、厚 3cm 的木条，木条插入头部 12.3cm，木条呈南北方向，在木条靠近脸部一侧有一条长 85cm、宽 0.4cm、深 0.3cm 的裂口，尸体头部下方地面有一处长 150cm 的血泊。在尸体西北角 2m 处地面放有一堆切割过的木料，木料南侧有一块木板，经比对与尸体头部的木条为同一块木料。五、检验情况10 月 20 日，事故调查组向东阳市公安局司法鉴定中心委托对申屠 XX 死因进行鉴定。10 月 25 日，东阳市公安局司法鉴定中心提交了法医学尸体检验意见，确定申屠 XX 系重度颅脑损伤死亡。六、事故原因1、直接原因（1）申屠 XX 未清理工作台上的木条，冒险送料锯切，导致木条返弹。（2）在存在抛射风险的圆锯机上，设置的安全防护装置（木挡板）未能有效承受返弹木条的冲击力，木挡板被撞击旋转后，返弹木条继续前进击中申屠 XX 头部。2、间接原因东阳市南马正宽红木家具厂未严格履行安全生产主体责任，安全管理不到位，是发生本起事故的间接原因，主要表现在：（1）安全教育培训不到位。企业主要负责人未经安全资格培训，安全生产知识和管理能力不强；未对申屠 XX 等从业人员进行安全教育和培训，从业人员安全意识和安全知识缺乏。（2）安全管理不严。未制定圆锯机安全操作规程，未能保证生产过程中操作人员的行为规范，确保安全生产；未在有较大危险因素的圆锯机或场所上设置安全警示标志。（3）安全责任制落实不到位。未与申屠 XX 等员工签订安全生产责任书。（4）隐患排查治理不到位。没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效检查作业现场安全情况，未采