乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司“8.16”煤气中毒一般生产安全事故调查报告.docx

乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司“8.16”煤气中毒一般生产安全事故调查报告2021 年 8 月 16 日，乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司发生了一起煤气中毒致 2 人死亡事故。事故发生后，化德县委、县政府高度重视，党政主要领导第一时间赶到现场了解事故情况，启动应急处置方案，并紧急召开专题会议对调查处置工作作出进一步安排部署。事故上报后，市委隋维钧书记对事故的调查处置作出了重要批示，我县认真贯彻落实，积极推动各项工作。成立了由县委副书记、政府代县长任组长，相关县级领导和相关部门负责人组成事故调查处置领导小组，并组建由县纪委监委、公安局、应急管理局、园区管委会、工业和信息化局、司法局、生态环境分局、人力资源和社会保障局、工会参加的事故联合调查小组，同时邀请乌兰察布市专家组、县检察院全程参与，对事故依法依规开展调查处置。事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，仔细勘查事故现场，调查询问当事人和现场人员，查阅有关资料和记录；查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况；认定了事故性质，提出了对有关事故责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况乌兰察布市雄伟光大新材料有限公司（以下简称雄伟光大公司）成立于 2016 年 12 月 20 日，位于化德县长顺工业园区，占地面积 1240 亩，注册资本为人民币 1 亿元，资产总额 20 亿元，企业类型为有限责任公司，在企员工 1500 人。法定代表人、董事长熊光义，总经理邵克香（主要负责人）。统一社会信用代码 91150922MAON20GQ311,营业期限 2016 年 12 月 20 日-2036年 12 月 19 日。该公司现已建成 30000KVA 矿热炉 5 台、33000KVA 矿热炉 4台、16500KVA 矿热炉 2 台（特种合金）、25500KAV 矿热炉 1 台（特种合金）、9000KAV 精炼炉 2 台和利用矿热炉废气发电厂 1个（50MW 汽轮发电机组）。该项目于 2017 年 3 月 9 日经乌兰察布市经济和信息化委员会备案批复（乌经信投规字201783 号），建设年产 63 万吨微碳合金项目。在建设期间雄伟光大公司又对该项目立项批复进行了变更，改为建设年产 70 万吨微碳合金和配套矿热炉废气发电项目，乌兰察布市经济和信息化委员会于 2018 年 1 月 3 日对立项变更进行批复（乌经信投规字20181 号），乌兰察布市发展和改革委员会于 2018 年 9月 10 日对矿热炉废气综合发电项目进行单独批复（乌发改批字201857 号）。2018 年 5 月 7 日建设项目安全设施设计经乌兰察布市安全生产监督管理局备案批复（乌安监项目工贸函20187 号），2019 年 10 月份实现矿热炉和发电厂全部运行投产。该公司主要生产销售硅铁、硅锰、铬铁等铁合金产品，铁合金年产量为 70 万吨，矿热炉废气年发电量 3 亿度。2020年 7 月乌兰察布市冶金工贸专家组对建设项目进行了竣工验收。是一家手续齐全合法生产经营的民营铁合金企业。该公司生产用水为工业园区中水，来源于污水处理厂（化德县兴德水资源综合利用有限公司），月均用中水约 61050 吨；生活用水为自来水，来源于化德县德源水务有限责任公司，月均使用自来水约 34270 吨；无工业污水外排（均循环利用），生活污水经园区管网输送到污水处理厂。该公司取水证号为：NO.S1571795420350 乌化字2019第3号；排污许可证号为：91150922MA0N20GQ3H001Q。二、事故发生经过及应急救援过程（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 6 月底，雄伟光大公司总经理邵克香未经公司会议研究决定，同意发电厂副厂长芦文东提出的增设煤气管道支线的建设项目方案，利用新增煤气管道支线减轻矿热炉产生的煤气压力和改善发电厂供气量不足的问题。7 月 12 日雄伟光大公司总经理邵克香指派常务副总刘君与山东君道清洁能源工程有限公司签订建设项目安装施工合同，并指派芦文东为该项目负责人。山东君道清洁能源工程有限公司资质类别及等级为机电工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级，证书编号为D337138536，具备施工资质，施工合同编号为 JD-XWGD-2021071201。该施工安装公司于 8 月 1 日进驻企业开始动工，8月 16 日新建煤气支线管道工程已完成 90%左右，其中支线管道安装完毕。新建煤气支线管道示意图8 月 16 日 17 时芦文东带领发电厂煤气巡检工张艳军协同施工方对新建煤气管道进行气密性测试，19 时测试结束，通过检验符合技术要求。19 时 20 分施工方电工张志强和于士君对新建煤气管道电动阀门地