上海展材建设发展有限公司“1.13”起重伤害事故调查报告.docx

上海展材建设发展有限公司“1.13”起重伤害事故调查报告2017 年 1 月 13 日 17 时 50 分许，上海展材建设发展有限公司在无锡市永乐东路原东风菜场附近已拆迁的空旷场地进行钢筋混凝土块卸车吊装作业时，发生一起起重伤害事故，致 1名施工作业人员死亡。事故发生后，市安监局、建设局、监察局、总工会和新吴公安分局、高新区（新吴区）检察院等部门有关人员立即赶赴现场，勘查现场，指导善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法（市政府令第 122 号）的规定，市政府成立了由市安监局为组长单位，市建设局、监察局、总工会和新吴公安分局为成员单位，并邀请高新区（新吴区）检察院参加的事故调查组，迅速展开事故调查。现事故调查工作基本结束，报告如下：一、事故有关单位概况上海展材建设发展有限公司（以下简称“上海展材公司”），公司性质：一人有限责任公司（自然人独资）；营业执照统一社会信用代码：91310230593123558L;注册地：上海市崇明县绿华镇富华路 79 号 9 幢 208 室；注册资本：400 万元整人民币；具地基基础工程施工专业三级等资质，证书编号：D231236754，安全生产许可证编号：（沪）JZ 安许证字2016015626。法定代表人:何仕林。二、事故经过2016 年 6 月 2 日，中铁十七局集团有限公司因无锡地铁 3号线工程土建施工 06 标工程施工需要，与上海展材公司签订临时结构混凝土凿除工程承包合同和安全生产管理协议，合同约定由上海展材公司负责该工程金海里站、永乐东路站钢筋混凝土块凿除工程施工,并负责对钢筋混凝土块进行外运及处置。2017 年 1 月 13 日，上海展材公司无锡地铁 3 号线工程土建施工 06 标施工现场负责人何光会，口头约定雇佣何光奎（自然人，何光会之堂兄，司索工负责运输及处置凿除下来的钢筋混凝土块。因施工需要，何光奎找来司索工马礼刚（自然人）帮忙，并租用一辆卡车和一台汽车吊配合施工。具体作业方式为：用卡车将钢筋混凝土块运至无锡地铁 3 号线工程土建施工06 标施工区域外东面约 50 米处的永乐东路路边，马礼刚在卡车上负责司索和起吊指挥，何光奎在地面上负责吊放钢筋混凝土块和解吊索的卸扣。作业至当日 17 时 50 分许，已完成 7 块钢筋混凝土块的运输及卸车吊装作业，开始卸车吊装第 8 块钢筋混凝土块（长约4.5m，宽约 0.8m，高约 1.0m，钢筋混凝土块上有 3 根直径32mm 的钢筋吊环）。马礼刚将 2 根吊索的卸扣分别司索在钢筋混凝土块中间和位于卡车尾部的钢筋吊环上后，站在车厢前端指挥汽车吊起吊(如下图一示)，当钢筋混凝土块被吊离卡车车厢后，马礼刚指挥卡车前行。当卡车刚刚前行约 3 米左右时，钢筋混凝土块上中间的吊环突然断裂，钢筋混凝土块坠落，击中卡车车厢尾部(如下图二示)，瞬间引起车头翘起车身倾斜，马礼刚从车厢甩出并坠落至地面。后马礼刚在第一时间被送往锡山人民医院抢救，因伤势过重，抢救无效于当日死亡。死者概况：马礼刚，男，1966 年 8 月 15 日出生。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因马礼刚安全意识不足，司索指挥汽车吊进行吊装作业时，吊点选择错误，致使钢筋混凝土块上的吊环受力超过其承载能力后断裂，钢筋混凝土块坠落并击中卡车车厢尾部。这是本起事故发生的直接原因（详见“1.13”起重伤害事故技术分析意见）。（二）间接原因（二）间接原因1.上海展材公司无锡地铁 3 号线工程土建施工 06 标施工现场安全管理存在明显漏洞，未按规定对临时外聘人员进行安全教育和安全技术交底，造成施工作业人员安全意识不足，缺乏对施工现场安全风险的辨识能力；且进行起重吊装作业时未制定专项技术方案，致使作业人员凭经验盲目施工作业，这是本起事故发生的主要原因。2.2.上海展材公司安全管理存在薄弱环节，对无锡地铁上海展材公司安全管理存在薄弱环节，对无锡地铁 3 3 号号线工程土建施工线工程土建施工 0606 标施工现场的安全生产工作督促检查不力，标施工现场的安全生产工作督促检查不力，未及时发现和纠正施工现场临时用工管理混乱和施工技术准备未及时发现和纠正施工现场临时用工管理混乱和施工技术准备不足的问题。不足的问题。这是本起事故发生的重要原因。综上所述，本起事故是一起因施工作业人员安全意识淡薄，施工单位管理不到位而造成的生产安全责任事故。四、责任分析和处理建议1.1.马礼刚安全意识淡薄，司索指挥汽车吊进行吊装作业时，马礼刚安全意识淡薄，司索指挥汽车吊进行吊装作业时，吊点选择不当，致使在吊运过程中钢筋混凝土块倾斜，中间吊吊点选择不当，致使在吊运过程中钢筋混凝土块倾斜，中间吊环受力超过其承载能力后断裂，导致事故发生，应对本起事故环受力超过其