包头市招友商贸有限公司“4.24”起重伤害死亡事故调查报告.docx

包头市招友商贸有限公司“4.24”起重伤害死亡事故调查报告2021 年 4 月 24 日 16 时左右，昆区鑫港源顺物流园内发生一起螺纹钢从堆垛滚落碾压 1 名工人受伤后抢救无效死亡的事故。死亡人员系包头市招友商贸有限公司（租用鑫港源顺物流园货位从事钢材贸易）吊装工。接到事故报告后，昆区政府依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规立即成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会、包头金属深加工园区管委会组成的“包头市招友商贸有限公司4.24起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：一、事故责任单位基本情况：1、事故单位名称：包头市招友商贸有限公司2、法定代表人：王乾3、统一社会信用代码：91150203MA0N4C475K4、类型：有限责任公司(自然人投资或控股)5、注册资金：人民币壹仟万元6、住所：鑫港源顺物流园内综合 2 号楼7、营业期限：自 2017 年 02 月 10 日至 2037 年 02月 09 日8、经营范围：（详见营业执照）二、事 故 性 质：一般责任事故三、事 故 类 别：起重伤害四、人员伤亡和直接经济损失情况：姓名性别年龄安全教育籍贯宋利男59无乌兰察布市商都县工种伤害程度直接经济损失身份证号码吊装工死亡预计 150 万元15262619620121XXXX五、事故相关单位简介：内蒙古鑫港源顺物流有限公司于 2013 年 6 月 17 日正式成立，法人代表王晴，公司位于内蒙古自治区包头市昆区卜尔汗图镇 682-683 公里处内蒙古鑫港源顺物流园区，注册资本：人民币叁仟万元整。公司主营房屋租赁、场地租赁、市场管理、物流配送及物流配送信息咨询；仓储服务；机械设备、电器设备、建材、五金机电、劳保用品的销售；金属加工；清洁服务。六、货位租赁情况：2020 年 11 月 30 日，内蒙古鑫港源顺物流有限公司（以下简称甲方）与包头市招友商贸有限公司（以下简称乙方）签定货位租赁合同，内蒙古鑫港源顺物流有限公司将物流园区 D 区的东 7 号货位租赁给包头市招友商贸有限公司作为钢材仓储、加工、开平、办公及生活附属设施使用，甲乙双方约定租赁期限为 13 个月，租期至 2021 年 12 月 31 日止，租赁费用为柒万元每年。七、事故经过及救援情况：2021 年 4 月 24 日 16 时左右，包头市招友商贸有限公司郭贵平和宋利用 10T 门式起重机把 27 捆25 毫米螺纹钢装车,螺纹钢垛高 1.97 米。吊装完第 18 捆螺纹钢后，继续吊装堆垛南侧边上的三捆螺纹钢（第 19、20、21 捆），郭贵平和宋利配合利用起重机三个吊装钩分别把南侧三捆螺纹钢勾起，宋利分别把 2 根钢丝绳从勾起的螺纹钢下面横着穿过，郭贵平站在北边把 2 根钢丝绳揪出，后又相互配合由东向西把两根钢丝绳拉至螺纹钢两边（为了起吊平衡），郭贵平用遥控器操控起重机把吊装钩头摆正后，把四个吊装钩分别挂在钢丝绳的四个绳环上，郭贵平和宋利从螺纹钢堆垛上往下走（郭贵平在前，宋利在后），郭贵平在往下走的同时按下起重机遥控器钩头起升按钮，此时起重机吊装着三捆螺纹钢缓慢起升，起升后被压在三捆螺纹钢下面的一捆螺纹钢突然发生滚落，将正在螺纹钢堆垛上往下走的宋利碾压摔倒，郭贵平看到后赶紧叫保管员王军一起抢救宋利，王军听到呼救后马上跑过来，郭贵平同时操控起重机把吊起的三捆螺纹钢移到东侧并把吊装用的钢丝绳抽出，郭贵平又操控起重机移动至压在宋利身上的那捆螺纹钢上方，随后和王军配合将钢丝绳穿到螺纹钢下方并拉到钢头两边，然后把四个吊钩分别挂在钢丝绳的四个绳环上，由郭贵平操控起重机把那捆螺纹钢从宋利身上吊起，把宋利救出。王军随后拨打了急救电话“120”，“120”到场后把宋利送往包医一附院进行救治。2021 年 4 月 24 日 19 时 50 分，包医一附宣布宋利死亡。八、事故原因：事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：1、直接原因：门式起重机地面操作人员郭贵平在吊装工（事发时兼任司索工作）宋利未离开螺纹钢堆垛到达安全区域时操作起重机起吊螺纹钢，导致垛堆上的螺纹钢滚落碾压到宋利,致使其摔倒受伤后抢救无效死亡。2、间接原因：（1）包头市招友商贸有限公司现场隐患排查不到位，货场螺纹钢的码堆不规范，没有按照“金子塔”式和“井字型”堆码。（2）包头市招友商贸有限公司对作业人员安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄。（3）内蒙古鑫港源顺物流有限公司安全监管不到位，日常安检虽然发现租赁方在作业过程中存在安全隐