张家港沙景钢铁有限公司“10·26”起重伤害事故调查报告.docx

张家港沙景钢铁有限公司“1026”起重伤害事故调查报告2019 年 10 月 26 日下午 13 时 20 分左右，张家港沙景钢铁有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规和规定，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港沙景钢铁有限公司“1026”起重伤害事故调查组（以下简称：“1026”事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故相关单位基本情况（一）事故相关单位基本情况1.张家港沙景钢铁有限公司（以下简称沙景钢铁）为江苏沙钢集团有限公司下属公司，成立于 1999 年 1 月 12 日，经营场所位于张家港市锦丰镇，法定代表人施一新，经营范围：采用 80 吨超高功率竖式电炉炼钢，生产销售钢坯、材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91320582711580144B。沙景钢铁内有电炉炼钢厂，电炉炼钢厂下设 4 个车间。2.江西建工建筑安装有限责任公司（以下简称江西建工），成立于 2009 年 7 月 12 日，公司注册在江西省南昌市青山湖区北京东路 888 号，法定代表人余恕保，经营范围：机电工程施工总承包壹级；建筑工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913600006909735623。公司取得建筑机电安装工程专业承包壹级资质证书；取得建筑施工安全生产许可证，有效期至 2019 年12 月 27 日。江西建工在江苏沙钢集团有限公司成立项目部（以下简称江西建工沙钢项目），项目部负责人易小波。（二）工程项目及人员相关情况（二）工程项目及人员相关情况1.20191.2019 年年 8 8 月月 8 8 日沙景钢铁与江西建工签订了电炉炼钢厂日沙景钢铁与江西建工签订了电炉炼钢厂四车间料场防尘网柔性门安装调试项目承揽合同，合同造四车间料场防尘网柔性门安装调试项目承揽合同，合同造价价409000409000 元，合同约定元，合同约定 1010 月份安装完成。月份安装完成。该项目负责人易小波，施工现场负责人曹进峰。2.2.江西建工于江西建工于 20192019 年年 8 8 月采购了月采购了 4 4 扇柔性门，扇柔性门，9 9 月月 1111 日日江西建工与吴某某、吴桂江父子俩签订了劳务用工合同，并为江西建工与吴某某、吴桂江父子俩签订了劳务用工合同，并为吴某某购买了意外伤害保险。吴某某购买了意外伤害保险。2019 年 10 月 14 日，电炉炼钢厂厂部和车间组织对其 2 人和其他施工人员进行作业前分厂、车间级安全教育交底。（三）安装调试作业情况（三）安装调试作业情况（1）柔性门的安装地点位于沙景钢铁电炉炼钢厂四车间西跨废钢料场。江西建工制定了安装调试柔性门施工方案，施工方案中明确：“安装调试柔性门作业需与沙景钢铁电炉炼钢厂四车间协调，在轨道上安装夹轨器，避免门式起重机进入施工区域”。（2）项目施工人员自 2019 年 10 月 17 日进场施工，10 月23 日前完成了柔性门的地面拼装工作。10 月 24 日至 25 日进行吊装、焊接、高处等作业，江西建工办理了吊装、动火、登高作业票证，作业前江西建工在门式起重机轨道上安装了夹轨器，限制门式起重机进入施工区域。25 日江西建工完成了四扇柔性门安装作业，26 日起进行柔性门调试工作。（四）废钢料场现场情况（四）废钢料场现场情况电炉炼钢厂四车间有东西两跨料场，西跨料场共有 3 台门式起重机，其中 2 台运行，1 台停用，均为驾驶室操作。起重机用于吊运废钢，1 台 10#32 吨红色门式起重机，起重机检测合格。10#起重机司机王应梅，持有操作证书。（五）现场勘查情况（五）现场勘查情况事故地点位于沙景钢铁电炉炼钢厂四车间西跨废钢料场。料场设有高约 1.97 米的围墙，围墙外侧 1.8 米装有立柱，立柱高约 1.97 米，每个立柱间隔约 3.5 米，料场防尘网安装在围墙和立柱上方。事故现场在料场 1#柔性门施工作业区域，1#柔性门高约 8.1 米，门宽约 7.2 米。施工现场有一台登高车，柔性门两侧的黄黑斜条纹立柱上拉了一根警戒