哈尔滨市松北区佰顺农机经销处“4.19”坍塌事故调查报告.docx

哈尔滨市松北区佰顺农机经销处“4.19”坍塌事故调查报告2020 年 4 月 19 日 10 时 30 分左右，位于哈尔滨市松北区松北大道 74 号黑龙江汽车农机大市场院内的哈尔滨市松北区佰顺农机经销处发生一起坍塌事故，造成一名工人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区公安分局、松北区人力资源和社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况哈尔滨市松北区佰顺农机经销处成立于 2012 年 9 月 3 日，经营者：任红梅，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，地址：哈尔滨市松北区省农机大市场八街区 805 室，经营范围：销售农机及配件，GPS 导航。电话：13313676498邮政编码：150026（二）事故旋耕机情况（二）事故旋耕机情况事故旋耕机（见图 1）全称 1GZL-350III 型旋耕深松灭茬起垄机，简称旋耕机，昌图华洋农机修造有限责任公司生产，机器长 2.57 米，宽 3.6 米，高 1.32 米，重约 2 吨，是事发当天到货的四件机器其中的一台，放在大市场南配件城室外场地。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 4 月 19 日上午 9:30 左右，工人杨正轩开叉车将到货的四台旋耕机卸到省农机大市场南配件城距离入口 15 米外场地，有一台旋耕机厂家安装好了刀具，另三台因春耕销售旺季厂家没有安装刀具，需要经销商自己安装。工人邢士杰就让工友李秀成帮其一起给中间的一台旋耕机安装刀具，这台旋耕机立在地上没有支护，东侧距离 2.5 米远立着的旋耕机用绳拴在后面的大旋耕机上保持平衡。10:30 左右，下轴刀具已经安装完，上轴刀具还没有安装，李秀成直立站在旋耕机东侧中间位置，邢士杰弯腰站在李秀成右侧 1 米处一起安装中间轴的刀具，邢士杰为了方便安装用力转动下轴，这时旋耕机向东侧倒塌，将李秀成推到后面旋耕机的空隙处，邢士杰没反应过来，后颈和肩部被旋耕机上杠压住，头部在旋耕机上杠与地面空隙处，身体弯曲臀部顶在后面的旋耕机上。邢士杰口吐鲜血，有呼吸，无意识。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，李秀成立刻喊附近的工人一起抬起旋耕机，将邢士杰抬出放在地上，工人杨正轩 10:57 拨打了 120 急救电话，实际经营者任显武 11:34 拨打了 110 电话。大概 11 时许120 救护车赶到，将邢士杰送往哈医大四院松北分院抢救。13时 50 分，医生确认邢士杰经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，死者邢士杰，男，64 岁,黑龙江省肇州人。系哈尔滨市松北区佰顺农机经销处雇佣工人。事故造成直接经济损失 92 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的直接原因（一）事故发生的直接原因事故旋耕机通过三个突出的悬挂架立于略有突起的石头地面（见图 2），未做任何支护措施，重心高稳定性差。邢士杰安全意识淡薄，为了方便安装旋耕机中间轴刀具，弯腰用力转动下轴，导致重约两吨的旋耕机失稳倒塌，将邢士杰压砸致其颅脑损伤，送往医院经抢救无效死亡。（二）事故发生的间接原因（二）事故发生的间接原因1.1.哈尔滨市松北区佰顺农机经销处的实际经营者任显武对哈尔滨市松北区佰顺农机经销处的实际经营者任显武对员工的安全教育和培训不到位；未能意识到未做支护措施立于员工的安全教育和培训不到位；未能意识到未做支护措施立于地面的旋耕机存在倒塌的危险因素。地面的旋耕机存在倒塌的危险因素。2.2.黑龙江省农机汽车大市场对业户的安全管理不到位，对黑龙江省农机汽车大市场对业户的安全管理不到位，对市场从业者的安全宣传教育不到位，对未做支护措施立于地面市场从业者的安全宣传教育不到位，对未做支护措施立于地面的旋耕机存在倒塌的危险因素失察。的旋耕机存在倒塌的危险因素失察。（三）事故性质（三）事故性质事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般性生产安全责任事故。五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议（一）对事故责任单位的责任认定及处理（一）对事故责任单位的责任认定及处理哈尔滨市松北区佰顺农机经销处对员工的安全教育和培训不到位；未能意识到未做支护措施立于地面的旋耕机存在倒塌的危险因素。最终导致事故发生，造成一名工人死亡。对此起事故的发生负有主要责