铁岭县长发砖厂“7·7”一般坍塌事故调查报告.docx

铁岭县长发砖厂“77”一般坍塌事故调查报告2018 年 7 月 7 日上午 9 时 40 分左右，位于铁岭县阿吉镇陈平村，铁岭县长发砖厂在自建粉尘净化室过程中发生一起房屋坍塌事故，现场人员立即组织抢救并拨打 120 急救电话，10点 50 分左右清理完现场救出被困人员，发现 2 人死亡、2 人受伤。120 急救车 11 时左右赶到现场将两位伤者送往铁岭县医院（经铁岭县医院诊断两位伤者伤势较轻无生命危险）。此起事故造成 2 人死亡、2 人受伤。事故发生后，县委、县政府领导高度重视，县委书记、县长先后作出批示和指示，要求全力做好死者家属的安抚和善后工作，成立调查组立即开展事故调查，依法依规严肃追究相关人员责任，同时要举一反三切实加强当前安全生产工作，坚决杜绝此类事故再次发生。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，7 月 9 日，县政府成立了由县安监局牵头、县工会、县公安局、县城建局组成的事故调查组，并邀请相关行业的专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，初步查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故相关单位存在的不足，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况经调查，铁岭县长发砖厂原名阿吉镇红砖厂，始建于 1984年，属镇办集体企业，所有权为铁岭县阿吉镇人民政府企业办，2000 年 8 月 11 日更名为铁岭县长发砖厂。2005 年 11 月 20 日，承包给刘某某，期限为 2005 年 11 月 20 日至 2035 年 11 月 20日止，注册号为 21122*13226，地址位于铁岭县阿吉镇陈平村，投资人：阿吉镇企业办，法定代表人：刘某某，经营范围：红砖，经济性质：集体所有制。据调查,刘某某擅自在砖窑的北侧建设一间粉尘净化室，将窑内粉尘用风机抽出，经过喷淋注入管道排入厂区水池。（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（二）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况事故造成二人死亡二人受伤，死者：宁某某，男，56 岁，阿吉镇陈平村人；郭某某，男，54 岁，阿吉镇陈平村人。伤者：张某某，男，61 岁，阿吉镇陈平村人；杨某某，男，59 岁，阿吉镇陈平村人。（三）事故相关当事人基本情况（三）事故相关当事人基本情况刘某某，男，57 岁，铁岭县安吉镇陈平村人，2005 年承包铁岭县阿吉镇砖厂，并将阿吉镇砖厂更名为铁岭县长发砖厂，企业法定代表人。二、事故经过、救援和善后处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过刘某某在砖窑的北侧擅自建一间粉尘净化室，长约 10 米、宽约 3.2 米、高约 2.5 米，面积约 32 平米左右，主要用于除尘，7 月 4 日上午开始建设，当天建了一节发了一层旋子（一节长 3米，旋子第一层 240mm 第二层 120mm 第三层 60mm），5 日因下雨没有干活，6 日又干了一节发了三层旋子，7 日建了第三节时，刘某某发现 4 日头一层发旋应该是立砖 240mm，第二层应该是卧砖 120mm，第三层应该是 60mm 的伏砖，但是工人把第二层建成伏砖，第三层建成卧砖了，刘某某说旋子发反了，宁某某和杨某某说没问题，既然发完了就这么样吧，刘某某就同意了。7日 8 点左右，用钩机进行上土作业，8:30 分左右后上完土，用土量大约 5 立方米左右，上土之后刘某某和张耀合在旋子上面平土（拍平压实），刘某某安排杨某某、张某某、宁某某和郭某某撤粉尘净化室里的拱形支护，刚平完土，大约 9 点 30 左右，两名工人刚把全部支护模板用锤子打下来，拱形屋顶就塌了，北侧墙体随之倾倒。（二）事故救援和报告情况（二）事故救援和报告情况9 点 40 左右，刘某某被人从砖堆里拉出来，并马上组织工人进行救援，同时拨打 120，杨某某当时就跑出来了，救援进行了 20 分钟左右救出了张某某，因怕用钩机对被埋着的人造成伤害，工人用手直接扒砖头进行施救，10 点多一点相继发现被埋人员宁某某和郭某某，当时两人均没有呼吸。事故发生后，在场人员打电话报告 110，公安机关认定此起事故为生产安全事故并将案件及时移送至县安监局，县安监局接报先后立即赶赴事故现场，并及时向县委、县政府和市安监局报告，通过应急管理部的综合直报系统进行了事故直报。（三）事故善后处理情况（三）事故善后处理情况事故发生后，铁岭县长发砖厂组织开展善后工作，全力做好遇难者家属赔偿和安抚工作。7 月 29 日，与双方死者家属签订了赔偿协议；截至 8 月 8 日，双