肥东县济宁市水利工程施工公司“2017·11·4”坍塌事故调查报告.docx

肥东县济宁市水利工程施工公司“2017114”坍塌事故调查报告2017 年 11 月 4 日 21 时左右，济宁市水利工程施工公司（以下简称“济宁水利公司”）在肥东县牌坊乡兴一村境内滁河干渠南岸施工工地上，发生一起散装水泥储罐坍塌事故，事故造成 1 人死亡、1 人受伤。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理方法（省政府令第 232 号）等规定，经肥东县人民政府领导批示，县政府成立了肥东县济宁市水利工程施工公司“2017114”坍塌事故调查组，由肥东县安全生产监督管理局牵头，县总工会、县公安局、县监察局、县水务局派员参加，同时邀请县检察院派员参与，负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、材料收集、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范及整改措施建议，经事故调查组讨论研究，形成事故调查报告。一、基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况1.1.建设单位：合肥市滁河干渠水环境治理及生态修复工程建设单位：合肥市滁河干渠水环境治理及生态修复工程建设管理局为工程项目法人，行使项目法人职责，全面负责工建设管理局为工程项目法人，行使项目法人职责，全面负责工程建设管理。程建设管理。肥东县成立合肥市滁河干渠水环境治理及生态修复工程建设肥东分局作为现场管理机构，负责所辖范围内的工程建设管理工作；2015 年 5 月 21 日与济宁水利公司签订施工合同，工程因抗旱打水、雨季等原因一直断断续续，最后一次开工时间是 2017 年 10 月 20 日。2.2.施工单位：济宁水利公司施工单位：济宁水利公司，注册地址为山东省济宁市，注册地址为山东省济宁市共青团路共青团路 3636 号。号。该公司 1992 年 10 月 13 日成立，注册资本伍仟零壹拾万元，法定代表人杨凤军，水利水电工程施工总承包壹级资质。3.3.监理单位：安徽省水利水电工程建设监理中心监理单位：安徽省水利水电工程建设监理中心（以下（以下简称简称“省水利监理中心省水利监理中心”），注册地址为安徽省合肥市滨湖区），注册地址为安徽省合肥市滨湖区徽州大道徽州大道 66696669 号滨湖时代广场号滨湖时代广场 C3C3 幢幢 2020 层。层。该公司 2001 年 3月 6 日成立，注册资本贰佰万圆整，法定代表人单文昌。（二）项目相关情况（二）项目相关情况合肥市滁河干渠环境治理及生态修复工程（肥东段）施工三标段（以下简称“滁河干渠三标段”），于 2014 年 1 月 10日由合肥市发展和改革委员会批复该工程的初步设计（发改投资201416 号），2014 年 9 月与省水利监理中心签订建设工程委托监理合同，2015 年 2 月由合肥市滁河干渠水环境治理及生态修复工程建设管理局对该项目施工单位进行公开招标，2015 年 4 月确定济宁水利公司为中标单位，2015 年 5 月签订施工合同，2015 年 6 月 1 日由省水利监理中心下达开工令（监理2015合开工 03 号）正式开工。该工程项目部，项目经理：崔建堂，持有住建部发放的项目经理和安全生产考核合格证书；项目副经理：阮怀发；项目总工：周福华；安全员：刘文豪，持有水利部发的安全员证书。滁河干渠三标段项目部于 2017 年 11 月 3 日与黄升跃班组签订混凝土路面浇筑协议，在协议里约定：浇筑混凝土路面的混凝土为自制混凝土，且自制混凝土的所有工具、用具、车辆、人员、油料由黄升跃班组提供。黄升跃班组不具有法人资格，也不属于任何劳务公司。根据协议内容，散装水泥储罐由黄升跃班组安装，黄升跃班组在 11 月 3 日前已经入驻施工工地，在 10 月 25 日就将散装水泥储罐承台基础砌好，11 月 4 日上午将散装水泥储罐安装到承台基础上并口头告知滁河干渠三标段项目部副经理阮怀发该储罐可以使用，但未上报监理单位自制混凝土及散装水泥储罐等相关设施设备的安装的施工方案或施工组织设计等资料报批。（三）相关单位安全管理情况（三）相关单位安全管理情况1.施工单位：济宁水利公司成立了滁河干渠三标段项目部，日常有三级安全教育、安全检查和隐患整改；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；项目部于 2017 年 11 月 3 日与黄升跃班组签订混凝土路面浇筑协议，把混凝土路面浇筑工程包括所涉及的机械设备安装交由不具备安全生产条件和相应资质的黄升跃班组，在散装水泥储罐安装前未制定施工方案或施工组织设计，未向监理单位上报。对 10 月 25 日黄升跃班组砌的储罐承台基础未按标准进行验收，在散装水泥储罐安装