河南省防腐保温开发有限公司“2·6”坍塌事故调查报告.docx

河南省防腐保温开发有限公司“26”坍塌事故调查报告2018 年 2 月 6 日 14 时 30 分左右，张家港海螺水泥有限公司（以下简称“海螺水泥公司”）粉末库发生一起坍塌事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.海螺水泥公司，成立于 1998 年 9 月 30 日，地址位于大新镇老海坝村，经营范围：水泥、建材生产、加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司法定代表人范长虹，注册资本：3500 万元整，企业类型为有限责任公司。2.河南省防腐保温开发有限公司（以下简称“河南防腐公司”），成立于 1994 年 3 月 24 日，住所为河南省长垣县建设路北段 426 号，公司法定代表人李希让，委托代理人马彦军。注册资本：9168 万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为防水防腐保温工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；冶金工程施工总承包叁级；电力设施承装肆级，承修肆级；模板脚手架专业分等级；施工劳务序列不分类别和等级；油罐清洗；巷道装修；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员、专业技术人员国内劳务输出；工程所需材料（危险化学品除外）的销售、设备租赁（以上范围国家法律法规规定应经审批方可经营的未获批准前不得经营）。3.上海彦军工贸有限公司（以下简称“彦军公司”），法定代表人马彦军，彦军公司挂靠河南防腐公司，以河南防腐公司的名义承接业务。4.业务承包情况：海螺水泥公司将 1#、2#石膏、火山灰库、粉末库内物料清理业务发包给河南防腐公司，合同总价 99000元整，双方于 2017 年 12 月 28 日，签订了材料清库合同和施工安全协议。5.现场勘验情况：事发地点为海螺水泥公司厂区东侧筒状粉料库底东边放料孔，库高 37.2 米，直径 15 米，石灰石储容量 7200 吨，库顶有一方形人孔，人孔处悬着三条绳子，人孔处一钢筋，钢筋下连着一扶梯直通库内，库内光线暗，只能看见清理下的粉料，粉料上为一安全带，库底侧面有一被切割开的不规则方形孔（系事故发生后为救人而切割的），库底设东西两个放料孔，库内放料口离地面距离 5.2 米。二、事故经过及事故救援情况2018 年 2 月 6 日 8 时左右，马彦涛带早生旺、晁岳斌、排早利、雷腊干、雷帕孔、姚盖 6 名清库工到达海螺水泥公司粉料库开始作业，马彦涛安排雷帕孔、姚盖库顶监护，并带领其他 4 人进入粉料库清库。海螺水泥公司安排邬本胜做现场监护。10 时 50 分左右，一直在库底监护的邬本胜通知马彦涛安排人去捅料，马彦涛接到通知安排姚盖和雷腊干去库底下面的出料口进行捅料，其他人继续留在库内清库，姚盖和雷腊干二人未将出料口清理畅通。下午大家继续清库，马彦涛安排早生旺、晁岳斌、雷腊干、姚盖 4 人到库内清库，雷帕孔站在库顶监护，马彦涛自己和排早利两人到库底东边放料口继续捅料，14 时 30 左右，出料口畅通，灰料从出料口涌出，在库内清灰的姚盖随着灰料一起涌往出料口，陷在灰料中。事故发生后，雷腊干从库顶人孔出去通知外面监护人员停止放料，并与赶来的救援人员立即进行施救，将下料口处的观察孔切割将姚盖从库内救出，后经 120 医生现场确认，姚盖已当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者姚盖，河南防腐公司员工，男，1992 年 6 月生，河南省长垣县人，事故直接经济损失 105万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：库内清库人员未撤到安全地带，进行放料作业，库内灰料坍塌涌出，直接导致事故发生。2.事故的间接原因：海螺水泥公司对外协单位作业人员安全技术交底不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；河南防腐公司未开展隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患，对作业现场安全监管不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.海螺水泥公司现场监护人员邬本胜，未认真履行现场安全管理职责，对现场作业人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全监管不力。邬本胜对该事故的发生负有管理责任，建议海螺水泥公司按企业相关规定进行处理。2.河南防腐公司现场负责人马彦涛，未履行安全管理职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。马彦涛对该事故的发生负有管理责任，建议河南防腐公司按企业相关规定进行处理。3.海螺水泥公司执行安全生产法律法规不严，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督