张家港市永源再生资源有限公司“7·21”坍塌事故调查报告.docx

张家港市永源再生资源有限公司“721”坍塌事故调查报告2019 年 7 月 21 日 14 时 39 分左右，张家港市永源再生资源有限公司 3D 打印车间发生一起坍塌事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港市永源再生资源有限公司（以下简称“永源公司”）“721”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.永源公司，成立于 2013 年 5 月 24 日，注册地址：张家港市南丰镇东沙村，法定代表人：张迁，主要负责人陈超，统一社会信用代码：913205820695192813，注册资本：5000 万元整，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：废旧物资的回收、剪切加工与销售；钢材、金属材料及制品、五金交电、矿产品、机械设备及零部件、化工原料及产品、纺织原料及产品、木材、建筑材料购销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属于江苏永钢集团有限公司下属子公司。2.事故地点：永源公司 3D 打印车间。3.现场勘验情况：永源公司 3D 打印车间共 3 台 3D 打印设备，其中事故发生在 3#打印机区域（北 C31-C32 立柱、南 C14-C15 立柱之间），C19071342、C19071341、C19071343 绿化墙由南北向竖立在该区域。成品绿化墙材质为混泥土和钢渣，长 4米，宽 1 米，高 3 米，共 4 层（绿化墙外凸面有三层木模）。事故发生时，C19071341 绿化墙已打印至 3 层（第 3 层未打印完毕），高度为 2.6 米。每个绿化墙外凸部位用木模板支护。事故坍塌的绿化墙是 C19071341 绿化墙，绿化墙 1.3 米高处以上墙体向西侧坍塌。C19071342 绿化墙与 C19071341 绿化墙下部间距 1 米，两墙之间地面有一大滩血迹、脑组织和坍塌下来的破碎的绿化墙混泥土，C19071342 绿化墙东侧第一层外凸墙体上有一只破碎的安全帽、脑组织、一把榔头和坍塌下来的混泥土（刚事故当天打印的潮湿混凝土）。3D 打印车间未记录绿化墙每日浇筑节点时间，未在绿化墙施工区域设置绿化墙养护起止时间提示。4.南丰镇监管履职情况：（1）2019 年 1 月，南丰镇与永钢集团签订了安全生产目标管理责任书、安全生产承诺书、粉尘爆炸危险企业承诺书。2019 年 1 月、3 月、5 月，南丰镇分别召开全镇安全生产会议及金属冶炼等重点行业领域安全生产大检查大整治工作会议，重点对永钢集团相关工作进行了部署。（2）2019 年 1 月至 7 月 21 日，南丰镇对永钢集团日常安全检查 11 次，已复查 9 次，检查永钢外协单位 3 家，行政处罚 1 起；2019 年，南丰镇将永钢集团 4#喷煤车间喷煤储煤棚、上煤系统粉尘保障场所未使用防爆设备安全隐患列入苏州挂牌督办隐患。（3）2019 年 5 月 13 日，针对永钢“5.7”事故，南丰镇分别对永钢集团安环部部长、项目建设部经理以及相关事故单位负责人开展了安全约谈。（4）2019 年 6 月 11 日、7 月 18 日组织永钢集团相关部门负责人分别参加了镇举办的粉尘涉爆企业、劳动密集型企业消防安全知识培训。结合夏季高温应急管理工作要求，发布安全生产预警通知。二、事故经过及事故救援情况2019 年 7 月 17 日，永源公司班长王文好安排机长黄鑫浩用 3#打印机开始打印绿化墙，当天完成 C19071341 绿化墙第一层 0 至 180mm 部分的打印。18 日，C19071341 绿化墙打印至 1000mm 高，并完成第一层外凸面木模支模。19 日，C19071341 绿化墙打印至 1480mm 高。期间，15 时许，打印至 1.3 米高（断裂处）。20 日，C19071341 绿化墙打印至 1960mm 高。期间，在 10时许，完成对第二层外凸面木模支模。21 日 8 时 30 分许，继续打印 C19071341 绿化墙。14 时 25分许，打印至 2.6 米高（期间，10 时 30 分至 12 时左右停止打印）。14 时 34 分，王文好向贺某某交代：3#打印机当日打印绿化墙工作量已完成，因刚打印结束，强度不够，明天才能支模，并让贺某某查看 2#打印机能否支模。14 时 36 分许