张家港市金港镇金东方木材加工厂“4·6”坍塌事故调查报告.docx

张家港市金港镇金东方木材加工厂“46”坍塌事故调查报告2019 年 4 月 6 日 9 时 37 分左右，张家港市金港镇金东方木材加工厂在烘干窑内进行木材出窑作业过程中，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港市金港镇金东方木材加工厂“46”坍塌事故调查组（以下简称：“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.张家港市金港镇金东方木材加工厂（以下简称：“金东方加工厂”）位于张家港市金港镇中华路东侧、善政路南侧，生产经营单位类型为个体工商户，注册日期为 2014 年 11 月 27日，经营者陈国才，经营范围为木材、锯板加工；木材、装饰装潢材料购销。2.事故地点：金东方加工厂 7 号烘干窑内。3.现场勘查情况：现场位于金东方加工厂 7 号烘干窑内。7号烘干窑位于厂区东南角部位，整个烘干区呈南北走向，7 号烘干窑的窑门朝东，呈敞开状。7 号烘干窑内部尺寸是长 9.6 米、宽为 7.5 米，高度为 4.7米，出窑前窑内共有五排木材，每排共有四包木板堆放，高度约 4.2 米；每包木板长约 2.2 米，宽约 1.1 米，高度约 1.1 米，内约有 14 块木板，重量约 1.2 吨。现场勘验时，窑内的木材只剩第四、第五排，第四排堆垛最南侧的四包木板已经发生较为严重的倾斜现象。第四排最北侧的木板上方有两包木材已经发生了坍塌，坍塌的木材散落在窑内，已经有部分木板因救人时搬到了窑外的通道上。靠近南侧的隔墙地面上有多根用于隔开木板的垫条。二、事故经过及事故救援情况4 月 6 日早上上班后，金东方加工厂车间主任林金定将工作安排好以后，于 7 点 30 分左右和烘干师徐春成一起将 7 号烘干窑的移门打开，由林金定负责驾驶叉车将窑内烘干后的木板转运到堆放车间，并由杂工杨某某配合出窑作业（杨的主要工作是将每个木板堆垛转运后留在地面的垫条及时捡起）。随后，林金定驾驶叉车每次叉起二包木板由 7 号烘干窑转运到堆放车间。9 时 34 分，杨某某沿烘干区东侧的通道进入 7 号烘干窑内；9 时 36 分，林金定驾驶叉车也进入了 7 号烘干窑内；9 时 37 分，位于窑内第四排最北侧的木板堆垛中的上半部二包木板发生了倾斜坍塌，将站在堆垛前的杨某某砸中。此时正好经过 7 号烘干窑前的徐春成发现情况后立即叫人来进行救援，后杨某某被送至张家港市第二人民医院进行抢救，经医院抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者杨某某，女，1996 年 11 月生，云南省保山市施甸县人。事故直接经济损失 88 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：杂工站在窑内木板堆垛前，木板发生了倾斜坍塌，当事人避让不及身体被砸中直接导致事故发生。2.事故的间接原因：（1）金东方加工厂对职工的安全教育缺乏针对性，对作业现场的危险因素、防范措施及事故应急措施未如实告知；（2）对事故隐患排查治理工作开展不力，没有发现并采取有效措施防止窑内木板倾斜带来的事故隐患。3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.死者杨某某，对窑内堆垛木板可能发生的倾斜风险认识不足，站位不当未能及时观察并避让发生倾斜坍塌的木板导致事故发生，杨某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.金东方加工厂执行安全生产法律法规不严，对作业现场安全管理不到位，未认真开展风险辨识和隐患排查，对存在安全风险的部位未采取有效的安全防范措施。金东方加工厂对事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理部门对该单位依法进行行政处罚。3.金东方加工厂经营人陈国才，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，陈国才对该起事故负有领导责任，建议应急管理部门对陈国才依法进行行政处罚。4.金东方加工厂车间主任林金定，对作业现场的检查督促不到位，未能及时发现和制止从业人员的不安全行为，林金定对该起事故负有责任，建议金东方加工厂按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。六、事故防范和整改措施1.金东方加工厂必须深刻吸取“46”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，强化对职工的安全教育培训工作，提高各类各级人员的安全意识，提升全厂的安全