上海添佳建筑工程有限公司“12.15”坍塌一般事故调查报告.docx

上海添佳建筑工程有限公司“12.15”坍塌一般事故调查报告2015 年 12 月 15 日中午 12:30 左右，在龙吴路 2998 号上海城建物资有限公司新龙华分公司搅拌站内发生一起死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912 号），区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安局，并邀请检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故单位基本情况1、上海城建物资有限公司（以下简称：城建公司）2、上海添佳建筑工程有限公司（以下简称：添佳公司），注册地：金山朱泾镇南横街 4 号 4 幢 1039 室 D 座。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2014 年 9 月 26 日，城建公司与添佳公司签订砂石料上料承包协议，约定由添佳公司承包位于龙吴路 2998 号-5（临时）的城建公司新龙华公司厂区内预拌混凝土系统中的砂石料上料工作。2015 年 12 月 15 日，3 号骨料仓壁砂石料积存，影响料仓通畅，添佳公司安排李念和游贵伦二人负责清理工作。二人由于保险带长度不够，就在保险带上接了一根直径 12mm 的绳子后，下到骨料仓内疏通。当天中午 12:30 左右，仓壁砂石料突然坍塌，冲击力将李念的绳子崩断，致使李念坠落至仓内被坍塌的砂石料掩埋。现场人员全力抢险，将李念从砂石料中救出后送市六医院救治无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况（一）死亡人员情况死者李念，男，湖北孝感人。（二）事故直接经济损失（二）事故直接经济损失事故造成直接经济损失约 130 万元。四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及专家意见）上海市第六人民医院出具的居民死亡医学证明书（NO.1126476）确认李念死亡原因为“来院死亡”。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1.1.直接原因直接原因李念在工作时，仓壁积存的砂石料突然松动坍塌，将其掩李念在工作时，仓壁积存的砂石料突然松动坍塌，将其掩埋致死，这是事故发生的直接原因。埋致死，这是事故发生的直接原因。2.2.间接原因间接原因1.1.添佳公司未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护添佳公司未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，这是事故发生间接原因之一。用品，这是事故发生间接原因之一。2.2.添佳公司在危险作业前未制定危险作业的方案和安全防添佳公司在危险作业前未制定危险作业的方案和安全防范措施，这是事故发生间接原因之二。范措施，这是事故发生间接原因之二。3.3.添佳公司对从业人员未进行定期的安全生产教育和培训，添佳公司对从业人员未进行定期的安全生产教育和培训，这是事故发生间接原因之三。这是事故发生间接原因之三。（二）事故性质（二）事故性质经调查，上海添佳建筑工程有限公司“12.15”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。六、对有关责任单位和责任人员的处理建议添佳公司未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并进行定期安全教育，也没有采取有效安全防护措施，对本起事故的发生负有主要责任。建议区安全生产监管部门对添佳公司依照有关法律法规给予相应的行政处罚。七、整改防范措施建议（一）添佳公司应加强安全生产培训教育工作，进一步提（一）添佳公司应加强安全生产培训教育工作，进一步提高企业主要负责人和安全管理人员的安全生产意识和安全管理高企业主要负责人和安全管理人员的安全生产意识和安全管理水平以及企业员工的自我保护和防范事故的能力。水平以及企业员工的自我保护和防范事故的能力。（二）添佳公司应认真吸取事故教训，切实履行安全生产（二）添佳公司应认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，举一反三，制定有效的安全防范措施，做好本单位管理职责，举一反三，制定有效的安全防范措施，做好本单位的安全生产工作。的安全生产工作。上海添佳建筑工程有限公司“12.15”坍塌一般事故调查组2016 年 1 月 12 日