尤溪三联纸业有限公司“5.9”机械伤害事故调查报告.docx

尤溪三联纸业有限公司“5.9”机械伤害事故调查报告2016 年 5 月 9 日晚 20:30 左右，尤溪三联纸业有限公司发生一起机械伤害事故,伤者郑鼎浪经抢救无效死亡。事故发生后企业向 110 报案，县安监局接到 110 指挥中心报告后，牵头组织由县监察局、县公安局、县总工会、县经信局、西滨镇政府等单位人员组成事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，赶赴现场进行勘察、调查，现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况尤溪三联纸业有限公司（以下简称公司），位于尤溪县西滨镇三连村，成立于 2009 年 12 月 16 日，统一社会信用代码91350426699006333X，营业期限自 2009 年 12 月 16 日至 2039年 12 月 15 日，法定代表人：董继勇，注册资本：壹佰万圆整，公司类型：有限责任公司，经营范围：耐压纸、薄页纸生产；耐压纸、薄页纸销售。公司设置安全生产管理机构及人员分工情况：法人董继勇主持公司全面工作，兼管客户、出仓；车间主任兼职安全员许国锋主持车间全面工作，主要负责质量、机修、车间生产安全；车间副主任董继敢协助许国锋工作，负责员工培训、人事、兼接送工人。公司下设机修、锅炉、打浆、磨浆、车间等五个工种。公司为安全生产标准化达标企业，有效期于 2015 年 11 月26 日至 2018 年 11 月 25 日。二、事故现场情况经勘察，事故现场位于公司打浆车间的粉碎平台处，粉碎机入口 16cm*90cm，原料堆高 250cm，距离粉碎机口 240cm，平台丢弃一根 150cm 长的铁耙。三、事故经过及救援情况2016 年 5 月 9 日下午，打浆工郑鼎浪、许修旺一起上 16：00 班，两人在公司打浆车间的粉碎平台处耙竹料送入粉碎机，均背对着粉碎机口作业，郑鼎浪站在左侧，许修旺站在右侧，当作业到 20:30 左右，郑鼎浪的左脚不慎踩入粉碎机口，造成左脚被粉碎，许修旺发现后立即冲向粉碎机的开关箱，关掉粉碎机电机，而后把郑鼎浪拖离粉碎口，发现他整条左腿都没有了，并有大量流血，就马上向在纸机车间的许国锋大声呼救，许国锋、许修宋、杨礼有等人听到呼救急忙跑到事故现场，看到郑鼎浪躺在粉碎机旁地板上，左腿已缺失，处于半昏迷状态，许国锋于是急忙跑到办公楼叫董继敢开车送伤者，而后董继敢和詹宜久分别开着皮卡车和面包车赶到现场，大家一起把郑鼎浪抬到皮卡车，许修宋在后排抱着，由董继敢开车送往西滨镇卫生院抢救，接到许国锋报告的董继勇也半路折回先赶到卫生院，叫急救医生准备救援，到达后经医生诊断郑鼎浪已死亡。当晚厂方与死者家属开始协商并处理善后工作。四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 70 万元，具体情况是：死者姓名性别出生年月民族家庭住址郑鼎浪男1963.12.20汉福建省尤溪县西滨镇厚丰村厚泽 25 号五、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因打浆工郑鼎浪安全意识淡薄，违规背对着粉碎机进行耙料作业，导致自己左脚不慎踩入粉碎机口，造成左腿被粉碎，失血过多。（二）间接原因（二）间接原因1.1.车间副主任董继敢，对员工三级安全教育培训不到位，车间副主任董继敢，对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位。岗位安全生产责任制落实不到位。2.2.车间主任兼职安全员许国锋，安全检查不到位，岗位安车间主任兼职安全员许国锋，安全检查不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，对员工三级安全教育培训不到位。全生产责任制落实不到位，对员工三级安全教育培训不到位。3.3.法人董继勇，负责公司安全生产全面工作，未健全本单法人董继勇，负责公司安全生产全面工作，未健全本单位安全生产责任制，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，位安全生产责任制，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本公司未组织制定并实施本公司 20162016 年度安全生产教育和培训计划。年度安全生产教育和培训计划。4.4.尤溪三联纸业有限公司未健全安全生产责任制度；对员尤溪三联纸业有限公司未健全安全生产责任制度；对员工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，工三级安全教育培训不到位，岗位安全生产责任制落实不到位，与员工未签订劳动合同，工伤保险没有全员参保。与员工未签订劳动合同，工伤保险没有全员参保。六、事故性质该起事故为一般生产安全责任事故。七、事故责任分析及处理意见1.1.郑鼎浪，公司打浆工人，安全意识淡薄，违规背对着粉郑鼎浪，公司打浆工人，安全意识淡薄，违规背对着粉碎机进行耙料作业，导致自己左脚不慎踩入粉碎机口，造成左碎机进行耙料作业，导致自己左脚不慎踩入粉碎机口，造成左腿被粉碎，失血过多。腿被粉碎，失血过多。是事故发生的直接原因，应负直接责任，鉴于其本人已在此起事故中死亡不予追究。2.2.董继敢，公司车间副主