福建省日丰彩印科技有限公司“2·2”机械伤害事故事故调查报告.docx

福建省日丰彩印科技有限公司“22”机械伤害事故事故调查报告2015 年 2 月 2 日 10 时 40 分许，位于丰泽区华大街道辖区的福建省日丰彩印科技有限公司模切作业，发生一起一名作业人员因机械伤害致当场死亡的事故。接到事故报告后，区安监局、公安分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、公安分局、文体旅游新闻出版局、总工会及华大街道办事处等单位组成事故调查组，事故调组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托技术鉴定、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况福建省日丰彩印科技有限公司位于泉州市丰泽区华大街道南埔社区，成立于 1999 年 7 月，注册资本 300 万元，法定代表人陈玉琼，公司类型为有限责任公司，经营范围：包装装潢印刷，办有印刷经营许可证；公司现有员工 38 人，生产设备有手动平压压痕切线机 6 部、自动压痕切线机 1 部、彩印机 1部、裁纸机 1 部，厂区设办公室、生产车间、仓库，厂长兼安全员李会城（未持安全员培训考核合格证书）、模切车间主任刘军；事故中死者操作的生产设备系“手动平压压痕切线机”（以下简称压痕机）型号：PYQ1040、产品编号：2005027，出厂日期 2005 年，生产厂家：江阴市双鹰轻工机械有限公司，公司于 2006 年向生产厂家采购并使用至今。二、事故发生经过2015 年 2 月 2 日上午，福建省日丰彩印科技有限公司车间主任刘军安排员工何奕滨、李明、兰瑞喜在公司二楼模切车间进行生产作业，何奕滨操作压痕机进行压痕作业，兰瑞喜背对何奕滨约 1 米的距离处进行裁边作业，李明在何奕滨左侧约 30米处进行捡边角料作业。至 10 时 40 分许，兰瑞喜突然发现何奕滨仰躺在压痕机台前侧，头部流血，头面部有被压痕机夹压损伤的痕迹，后经 120 现场诊断确认已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者何奕滨、男、汉族、35 岁、泉州市台商区洛阳镇人、压痕机操作工；造成直接经济损失人民币 85 万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1.1.死者何奕滨安全意识淡薄，对工作岗位所存在的危险因死者何奕滨安全意识淡薄，对工作岗位所存在的危险因素预见不足，在没有佩戴劳动防护用品及安全防护措施的情况素预见不足，在没有佩戴劳动防护用品及安全防护措施的情况下操作手动平压压痕切线机，不慎头面部被机械夹压。下操作手动平压压痕切线机，不慎头面部被机械夹压。2.2.经委托福建东南产品质量司法鉴定所技术鉴定，该压痕经委托福建东南产品质量司法鉴定所技术鉴定，该压痕机不符合机不符合 GB5083-1999GB5083-1999 和和 QB3694-1999QB3694-1999 要求，存在安全隐患，要求，存在安全隐患，具体鉴定结论如下：具体鉴定结论如下：1.1.可动零部件遇危险状况后未能紧急停机、可动零部件遇危险状况后未能紧急停机、制动。制动。2.平压压痕切线机的左侧行程开关仅由一只螺栓固定，会发生松动和位移，造成压杆式保护架触发行程开关不可靠。3.压架制动距离最大值700，不能起到制动保护作用。（二）间接原因（二）间接原因福建省日丰彩印科技有限公司对模切车间平压压痕切线机安全管理缺失，对不符合安全技术标准的生产设施设备未能及时进行改造或检修；未按规范配备并监督作业人员正确使用劳动防护用品；没有根据本企业安全生产实际建立健全并严格实施企业安全管理制度和岗位操作规程；对作业人员开展安全教育培训不到位。五、事故性质经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。六、事故责任及处理意见（一）福建省日丰彩印科技有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，没有对生产设施设备开展有效的检查、维护、保养，没有及时排除机台存在的安全隐患；对生产作业现场安全管理不到位，对压痕机操作人员违章操作行为未能及时发现纠正；未按规范配备并监督作业人员正确使用劳动防护用品；没有根据本企业安全生产实际，建立健全并严格实施企业安全生产管理制度和岗位安全操作规程；没有对作业人员开展有针对性的安全教育培训，对事故发生负有重要责任，建议由区安监局依照相关规定予以行政处罚；（二）何奕滨安全意识淡薄，对作业所存在的危险因素预见不足，在没有佩戴劳动防护用品及安全防护措施的情况下操作手动平压压痕切线机，不慎头面部被机械挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。（三）福建省日丰彩印科技有限公司厂长李会城、车间主任刘军未能严格依据各自岗位职责，加强作业现场安全管理，对使用的生产设备检修、维护不到位，未能及时整改生产