泉州市悦豪商务酒店“1·21”高处坠落事故调查报告.docx

泉州市悦豪商务酒店“121”高处坠落事故调查报告2016年 1 月 21 日16 时 39 分许，位于东海街道辖区泉州市悦豪商务酒店外立面清洗作业现场，发生一起一名作业人员高处坠落致当场死亡的事故。接到事故报告后，区安监局、公安分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、公安分局、总工会、东海街道办事处及鲤城区安监局等单位组成事故调查组，事故调查组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况及当事人相关情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况金凯利（泉州）装饰工程有限公司，登记地址位于泉州市鲤城区城西环路南 9 区 5 幢 19 号店（已搬离），法定代表人刘甲敬，股东系刘甲敬、王秀钗两人，2013 年1 月16日成立，经营范围为承接室内外装饰装修工程、园林绿化工程、保洁服务、家政服务等，没有办理装饰装修资质证书。（二）相关单位情况（二）相关单位情况泉州市悦豪商务酒店有限公司，位于丰泽区津淮街 2-6 号劳模大厦，法定代表人陈清江，2012 年8 月13 日成立，经营范围为住宿、KTV，中餐类制售。（三）当事人情况（三）当事人情况冯才金，男，39 岁，汉族，贵州省兴义市人，无固定职业，2015 年起，冯才金开始挂靠金凯利（泉州）装饰工程有限公司承接保洁施工业务。汤洁，男，49 岁，汉族，四川省岳池县人，在泉州地区从事高处作业，无持有高处特种作业资格证。2016 年1月20 日，冯才金联系汤洁进行保洁施工作业，汤洁联系杨林、田建军、黄亚军一起同去。杨林，男，38 岁，汉族，四川省岳池县人，从事高处作业，无持有高处特种作业资格证。2016 年1 月21 日，经汤洁联系，一同前去泉州市悦豪商务酒店进行外立面保洁施工作业。二、事故概况（一）施工项目情况（一）施工项目情况2016 年 1 月，泉州市悦豪商务酒店计划对酒店正外立面进行保洁，该酒店行政部经理宋平通过拨打 114 电话查询保洁服务公司，经 114 电话查询平台提供联系电话信息后，1月18 日下午，冯才金到泉州市悦豪商务酒店找宋平谈保洁施工业务，20 日，冯才金提供金凯利（泉州）装饰工程有限公司营业执照复印件给宋平，以金凯利（泉州）装饰工程有限公司的名义与宋平签订保洁施工协议，保洁项目发包方为泉州市悦豪商务酒店，施工方为金凯利（泉州）装饰工程有限公司，双方约定施工内容为酒店正面外墙清洗及部分外墙补漆，承包方式为包工包料即由施工方提供所有保洁作业材料及所需设备，合同价为 1.6 万元，施工时间为1 月21 日至2月1 日。签订施工协议后，冯才金组织汤洁等四人进场施工。（二）操作方式（二）操作方式外立面高处清洗采用坐式吊绳清洁方法，即选择固定点将吊绳拴扎，将绳索顺着楼檐放到地面，施工人员运用吊板（绳）下滑到指定位置在高空悬挂中进行施工操作。三、事故发生经过2016年 1 月 21 日上午，冯才金带领汤洁、杨林、黄亚军、田建军等四人到泉州市悦豪商务酒店，并在现场将保洁施工内容告知汤洁等人后，便离开作业现场，汤洁等四人便开始在作业现场设置自己携带来的操作绳、水管等作业工具，开始进行保洁作业。约 16 时，酒店正面外墙体的清洗作业基本完成，为清洗酒店外立面悬挑玻璃窗，由酒店工作人员打开 10 楼走廊窗户。由杨林翻越到窗外悬挑处（该处横向安装 4 根不锈钢栏杆），将绳索栓扎在第 2、3 根处，并向上缠绕在第 1 根上垂放至地面。至 16 时 39 分许，杨林清洗完该层玻璃，翻越不锈钢栏杆坐到吊绳座板欲下滑至 9 层窗外进行清洗玻璃，当杨林坐上座板后（未系好座板卸扣），10 楼处吊绳栓扎的第 1、2 根不锈钢横杆受力后栏杆两端与墙体连接处突然断开，吊绳顿时下坠，杨林身体失衡，从座板上抛出坠落至地面，当场死亡。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者杨林、男、汉族、38 岁、四川省岳池县人、普工，目前事故善后赔偿问题尚在处理之中。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因死者杨林安全意识淡薄，未持有高处特种作业操作证上岗，在没有佩戴安全帽、安全带等防护用品及系好座板卸扣的情况下从事高处作业，对作业场所存在的危险因素预见不足，将高处作业工作绳栓扎在不牢固的不锈钢横杆上，酿成事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.1.冯才金挂靠金凯利（泉州）装饰工程有限公司承揽保洁冯才金挂靠金凯利（泉州）装饰工程有限公司承揽保洁施工业务，非法组织施工，安排没有高处作业资格人员进行高施工业务，非法组织施工，安排没有高处作业资格人员进行高处作业，作业现场未落实安全防护措施。处作业，作