圣农发展（政和）有限公司“10.23”机械伤害一般事故调查报告.docx

圣农发展（政和）有限公司“10.23”机械伤害一般事故调查报告2022 年 10 月 23 日 15 时许，圣农发展（政和）有限公司饲料加工厂员工兰顺全进入 1 号筒仓进行清仓作业时，不慎被卷入清仓机中，经抢救无效死亡。接报后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号）等有关法律法规，县政府成立了以县委常委、副县长为组长，县政府办、工信商务局、公安局、应急管理局、农业农村局、人社局、总工会等部门组成的“10.23”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院派员参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅收集有关资料、询问有关人员和综合分析，查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况圣农发展（政和）有限公司（以下简称“圣农公司”），2012 年 11 月 27 日成立，注册地址福建省政和经济开发区同心路 32 号，法定代表人傅光明，主要负责人丁红光，注册资本 7亿元整，公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），统一社会信用代码 91350000056138885L。从业人员 2339 人，安全管理人员 8 人，其中专职安全员 7 人、兼职安全员 1 人。圣农公司饲料生产许可证（编号：闽饲证202009450，有效期：2020 年 8 月 17 日至 2025 年 8 月 16 日）由福建省农业农村厅审批核发，经营范围：禽类的养殖和初级加工、禽类屠宰、禽类产品的销售，动物药材、动物饲料销售，禽类信息咨询服务。该公司制定了安全生产责任制生产安全事故隐患排查治理制度人员岗位职责清仓岗位、绞龙岗位等操作规程筒仓清仓机操作规程有限空间作业综合安全管理制度有限空间作业应急预案等相关安全生产管理制度。（二）圣农公司有限空间作业管理职责（二）圣农公司有限空间作业管理职责方传宝作为饲料加工厂厂长，主要对有限空间作业进行风险辨识并制定安全措施，在制定安全措施栏填写有关内容，并确认后签字，同时安排有关人员落实安全措施，对有限空间内的氧气、可燃气体、有毒害气体的浓度进行分析；对现场进行检查核对，确认无误后，向作业人员进行安全交底，并在审批栏签字批准作业。魏修泉作为饲料加工厂安全管理人员，对作业现场安全负领导责任，自始至终在现场直接指挥、参与作业；对安全措施给予确认，有权补充完善。胡艳作为监护人员，必须自始至终在作业现场，对作业前必须落实的安全措施进行检查，然后签字确认；作业中密切注意安全状况，并与作业人员保持联络和沟通；兰顺全作为现场作业人员，应遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作业安全设施与个人防护用品；应与监护者进行有效的操作作业、报警、撤离等信息沟通；作业前应检查作业场所是否符合要求，按规定穿戴防护装、防护器具和使用工具。（三）有限空间作业要求（三）有限空间作业要求圣农公司饲料加工厂筒仓清仓机不能正常运行，需人工辅助清仓。根据工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定（国家安监总局 59 号令）和圣农公司清仓岗位操作规程有限空间作业综合安全管理制度规定，进入有限空间作业前，应对作业环境进行评估、分析，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系的要求，进仓作业必须两人同行，作业人员需佩戴安全防护用品情况下进仓作业，但此次作业未按照相关规定流程作业。（四）培训教育情况（四）培训教育情况胡艳，圣农公司筒仓主控组长，负责筒仓清仓工作，2021年 7 月 21 日入职并签订劳动合同书，2021 年 7 月 22 日至24 日，公司对胡艳开展三级安全教育培训；2022 年度未对胡艳开展日常安全教育培训。兰顺全，圣农公司清仓工，负责清仓工作，2017 年 3 月 1日入职并签订劳动合同书，2017 年 3 月，公司未按要求在对新入职员工兰顺全开展三级安全教育培训；2021 年 9 月，公司对兰顺全开展三级安全教育培训；2022 年度未对兰顺全进行日常安全教育培训。（五）事故勘察情况（五）事故勘察情况事故发生地为圣农公司饲料加工厂 1 号筒仓。筒仓为圆柱型，高度大约 19 米，直径约 24 米，地面处有双层门（见照片1），大概在 3 米处有观察孔（见照片 2），筒仓内仓底有 5 个格状卸料口，卸料口上安装有清仓机，清仓机由旋转定心装置、驱动总成、螺旋输送装置、行走装置等四个部分组成，清仓机长度约 12 米，直径约 60-70 厘米（照片 3）。二、事故发生经过、应急救援和评估情况（一）事故发生经过（一）事故发生经