永康市唐先初中篮球场改造工程“4·23”一般起重伤害生产安全责任事故调查报告.docx

永康市唐先初中篮球场改造工程“423”一般起重伤害生产安全责任事故调查报告2022 年 4 月 23 日 11 时 30 分许，永康市唐先初中篮球场改造工程在吊装作业过程中发生一起起重伤害事故，共造成 2人死亡，直接经济损失 370 万元。事故发生后，金华市委书记凌志峰、市长邢志宏、常务副市长张新宇和副市长赵秋立第一时间作出批示，要求妥善处置，深入调查，严肃追责问责，切实加强全市在建工地安全管控，举一反三做好面上安全工作，坚决防控好安全生产。永康市委书记章旭升立即做出批示，要求查明原因，依法严处，迅速开展建筑施工领域安全生产大整治，深挖根源，堵塞漏洞。永康市常务副市长郑云涛、副市长俞兰、蒋华蒙、陈伟强及应急、建设、公安、教育、市场监管和唐先镇人民政府等部门单位人员第一时间赶赴现场开展相关工作。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，4 月 23 日，经市政府同意，永康市安委办（市应急管理局）联合市建设局牵头成立了由市府办、市应急管理局、市建设局、市公安局、市总工会、市教育局、市市场监督管理局、唐先镇人民政府等有关单位组成的永康市唐先初中篮球场改造工程“423”一般起重伤害事故调查组，并依规邀请市监察委、市检察院派员参加。事故调查组同时聘请建筑领域和特种设备领域专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。4 月 24 日，金华市安委办向永康市人民政府发出生产安全事故查处挂牌督办通知书（金安委办督办20225 号），对该起事故查处实行挂牌督办。事故调查组认真贯彻落实金华市、永康市领导同志指示批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关人员、邀请专家论证和综合研判分析等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。事故调查组认定：永康市唐先初中篮球场改造工程“423”起重伤害事故是一起因使用汽车起重机进行吊装作业时，起重机选型过小且违规操作引起其他作业人员从高处坠落的一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过及救援情况1.1.事故发生经过。事故发生经过。2022 年 4 月 23 日上午，永康市唐先初中篮球场改造工程现场实际施工组织者孔伟军联系永康市胖子起重吊装有限公司（以下简称胖子吊装公司）负责人陈永吉，要求安排一辆 25 吨的汽车起重机来现场配合孔永辉、付新根等5 名作业人员开展钢结构屋顶构件的吊装作业。10 时许，司机陈方贵驾驶一辆汽车起重机（型号 STC250T5-1）到现场后，对篮球场钢结构屋顶瓦片及 34.5 米长的不锈钢天沟进行吊装。付新根负责在屋顶上指挥，应良谷和孔加富在屋顶钢梁上负责安装天沟，孔永辉和朱龙伟负责在地面拉住控制天沟平衡的绳索。现场安全防护条件缺失，5 名作业人员均未配带任何安全防护设施。11 时 30 分许，司机陈方贵在吊运不锈钢天沟时，将起重机吊臂全部伸出后吊物仍无法到达吊点位置，随即下车观察并与现场人员沟通。此时作业人员发现起重机吊臂有下倾的趋势，汽车后端上翘失稳。司机陈方贵立即返回操作室紧急提升吊臂，导致吊物晃动，将应良谷与孔加富从屋顶撞落至地面。2.2.事故救援情况。事故救援情况。11 时 34 分，现场人员孔永辉发现应良谷与孔加富坠落后立即拨打“120”。11 时 47 分，120 救护车到达现场，判断两人已死亡。3.3.事故调解情况。事故调解情况。事故单位已与孔加富家属、应良谷家属签署调解协议。（二）事故信息接报情况（二）事故信息接报情况11 时 36 分，永康市唐先镇唐先小学（以下简称唐先小学）副校长吴江华听到呼叫声，发现有施工人员坠落，立即打电话向校长徐伟报告。徐伟随即向永康市教育局吕跃军报告。11 时43 分，吕跃军向永康市教育局党委委员应镇报告。12 时 28 分，应镇在赶往唐先小学途中联系了永康市 110 指挥中心民警胡英杰。12 时 32 分，110 指令永康市象珠派出所前往现场。12 时46 分，象珠派出所反馈情况后，110 指令市公安局、市应急管理局、市教育局、市市场监管局和唐先镇人民政府等部门单位前往处置。14 时 39 分，永康市应急管理局通过浙江省应急值班值守系统向金华市应急管理局书面报告事故情况。相关部门单位到达现场后，立即对现场进行封闭保护并同步开展事故调查工作。（三）事故项目基本情况（三）事故项目基本情况1.1.工程项目概况。工程项目概况。永康市唐先初中篮球场改造工程位于永