福建省忠跃畜牧发展有限公司“10·12”事故调查报告.docx

福建省忠跃畜牧发展有限公司“1012”事故调查报告2019 年 10 月 12 日 14 时许，顺昌县新屯村福建省忠跃畜牧发展有限公司 28 号猪舍发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到报告后，顺昌县公安局、应急管理局、农业农村局、双溪街道办事处等单位派员赶到现场，顺昌县人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)，成立了由县总工会、县监察委、县公安局、县应急局、县农业农村局等部门组成的“1012”事故调查组，并按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了全面调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况福建省忠跃畜牧发展有限公司（以下简称“忠跃畜牧公司”），营业场所位于顺昌县新屯村华源底，法定代表人姚成忠，有限责任公司，统一社会信用代码为：91350721559554426L。公司经营范围：生猪养殖、销售。事故发生地点为忠跃畜牧公司营业场所内的 28 号猪舍。事故发生时，该猪舍由于漏雨，正处于猪舍屋面修缮（瓦片加盖）工程中。二、事故发生经过和救援情况2019 年 10 月 11 日，自然人黄英贵接到忠跃畜牧公司姚成忠电话到该公司与其商量公司 28 号、29 号两间猪舍的屋面修缮事宜，并达成由黄英贵负责召集工人按每平方米 5 元进行施工、工钱不够再补的口头协议（屋面修缮所需的瓦片、屋面踏脚木板等材料由忠跃畜牧公司提供）。10 月 12 日上午，黄英贵及其组织的屋面修缮工人在姚成忠的带领下到现场开始 28 号猪舍屋面修缮作业，当日下午，谢章金、谢周顺、陈旺辉等 3名施工队伍工人在忠跃畜牧公司 28 号猪舍屋面进行修缮作业，工作进行约 1 个小时，即 14 时左右，在屋脊处从事拔固定屋脊水泥瓦片铁钉作业的工人谢章金不慎将其脚下旧的水泥瓦片踩碎，致其从距离地面 5 米多高的屋脊处踏空摔落到地面，在地面工作的同施工队伍工人黄英贵、彭昌田等人听见谢周顺在屋面上“人掉下去了”的呼叫声及地面异常响声，立即上前查看情况，发现是谢章金从屋顶上坠落，黄英贵、姚成忠等人立即拨打 110 报警和 120 急救，并把谢章金抬到公司门卫处等待120 救护车急救，随后 120 救护车赶到现场，医生宣布谢章金当场医学死亡。三、事故造成人员伤亡情况本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 73 万元。姓名年龄性别身份证号码籍贯伤害程度 工种谢章金67男352121195207101311顺昌死亡屋面修缮工人四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因忠跃畜牧公司在施工队伍进行 28 号猪舍屋面铺设新瓦片前未在屋面下方支设安全平网或者搭设脚手架等安全防护措施，屋面修缮工人谢章金在未搭设好安全临时走道板的情况下，直接踩在猪舍屋面旧瓦片上进行拔固定屋脊水泥瓦片铁钉的作业，违反了建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-20165.2.8.2），导致谢章金作业时踩碎其脚下旧瓦片踏空且下方无安全防护而直接坠落地面，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、忠跃畜牧公司对所属工程项目管理不力，随意性较大，仅以口头协议的方式将存在较大安全风险因素的猪舍屋面修缮工程违规交给没有资质的个人承包方黄英贵且未明确最终工程结算方式，未安排经过安全培训的安全管理人员看护施工现场，导致工程施工场地出现不安全因素，施工现场和作业工人出现不符合安全操作规程的行为。此外，忠跃畜牧公司管理不规范，安全生产责任制落实不到位，对工人安全教育不到位，工人安全意识不强，对工人劳动防护用品的穿戴没有严格的制度约束，存在安全管理缺位和工人安全意识不强问题，是导致本次事故发生的间接原因。2.黄英贵作为福建忠跃畜牧发展有限公司屋面修缮工程队伍实际负责人，负有安全生产现场管理义务，对其实际管理的屋面修缮队伍安全教育不到位，导致工人安全意识较差；未严格监督工人按规定使用安全走道板作业，并在高处作业场所未安排安全管理人员看护工人施工，施工现场安全管理不到位，是导致本次事故发生的间接原因。五、事故性质经事故调查组调查，认定福建忠跃畜牧发展有限公司“1012”事故是一起一人死亡的一般生产安全事故。六、事故责任认定及处理建议（一）事故责任单位的认定及处理意见（一）事故责任单位的认定及处理意见忠跃畜牧公司安全管理不规范，安全生产主体责任落实不到位，对所使用的房屋修缮队伍监督管理不到位：对所使用的猪舍修缮队伍资质未尽审查责任、使用无资质房屋修缮队伍，使用超龄高处作业工人，未安排经过安全培训的安全管理人员看护与有效督促做好施工现场管理，导致该公司猪舍屋面修缮工地安全管理差、施工过程工人安全防护措施未落实到位，存在安全管理缺位和工人安全意识不强问题，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条、第四十六条之规定，对该起事故负有主要