丰泽区原南亚彩印厂厂房“7·27”物体打击死亡事故调查报告.docx

丰泽区原南亚彩印厂厂房“727”物体打击死亡事故调查报告2013 年 7 月 27 日下午，位于泉秀街道成洲工业区原南亚彩印厂厂房改建施工现场发生一起造成 1 人死亡的物体打击事故。接悉事故报告后，区安监局、公安分局、住建局、城管执法局、泉秀街道办事处等立即赶赴现场组织事故调查取证，区政府成立了由区安监局、住建局、公安分局、监察局、总工会及泉秀街道办事处等单位组成的事故调查组，通过现场勘查、调查询问有关人员制作笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，报告如下：一、事故概况位于泉秀街道成洲工业区的原南亚彩印厂厂房，占地面积2000、共 2 层、框架结构。泉州日大电子有限公司以 1000万整人民币向原厂房业主李余裕购买，该厂房于 2013 年 6 月交付该公司，目前厂房产权过户手续正在办理中。泉州日大电子有限公司于 2013 年 7 月初开始组织对该厂房进行改建施工，未办理任何改建施工许可手续，该公司以包工不包料形式将该旧厂房改造土建施工项目发包给邓斌（男、37 岁、四川省岳池县人），由公司法定代表人陈建胜于 2013 年 7 月 16 日同邓斌签订施工合同，工程施工报价 26 万元整。由公司员工张卫锋（男、汉族、36 岁、广东省珠海市香洲区人）负责施工现场管理。施工现场使用的“简易三角吊机”由邓斌提供并负责组织安装，安装在该厂房主体一层屋面板上靠西侧。该项目施工以来，区城管执法局、泉秀街道办事处等单位多次对该违法建设项目进行制止。事故发生单位：泉州日大电子有限公司，位于泉州丰泽区泉秀路成洲工业区九号区，法定代表人陈建胜（男、50 岁、香港籍），公司类型系有限责任公司（台港澳法人独资），经营范围：自有厂房出租。二、事故经过2013 年 7 月 27 日 14 时 30 分许，邓斌组织袁君红、郑元富、方永明等施工人员开始到位于泉秀街道成洲工业区原南亚彩印厂厂房改建施工现场进行施工作业。至 15 时 38 分，当邓斌在一层屋面板上操作简易三角吊机吊运加气砼切块时（将加气砼砌块堆放在手推斗车内，将斗车挂在吊机吊钩上欲从地面吊运至屋面板上），由于砌块堆放不稳，在吊运过程中斗车打转，当挂在吊钩上的斗车升到屋面板梁底时，斗车手柄卡在梁底，吊机上的滑轮继续转动拉升斗车，吊机三角架受力加大，靠近栏板处的一支架锚固点断开，三角架倾翻，吊机斜杆砸到站立在旁边的邓斌头部，导致当场死亡。三、事故原因（一）直接原因：（一）直接原因：邓斌违规组织安装、使用国家明令淘汰的简易三角吊机，且没有按规范安装，吊机支架锚固点没有锁紧；当其使用吊机吊运物料上升卡在梁板时，未能及时采取制动措施，致使吊机支架受力过大发生倾翻。（二）间接原因：（二）间接原因：泉州日大电子有限公司未经许可，擅自对旧厂房进行违法改建，且将该违法改建施工项目发包给不具备安全生产条件、无相应资质的施工队伍，对施工现场疏于安全管理。四、事故性质经事故原因分析，该起事故为一般建筑施工生产安全责任事故。五、事故责任及处理意见（一）施工项目承建方邓斌，不但无资质非法组织施工，且违规安装、使用、操作国家明令淘汰的施工机具，在没有落实任何安全防范措施的情况下，组织施工人员进行冒险作业，对本起事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。（二）泉州日大电子有限公司派驻施工现场管理员张卫锋，未能组织对施工现场存在的违规安装、使用简易三角吊机，施工人员没有佩戴劳动防护用品，施工现场无围栏防护等安全隐患进行整改，且未能组织落实有关部门针对违建项目存在的安全隐患提出的整改措施，酿成事故发生，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法追究法律责任。（三）泉州日大电子有限公司未经许可，违法组织对旧厂房进行改建施工，且将该施工项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个体包工头，以包代管，致使施工现场未能落实安全防护措施，对本起事故发生负有重要责任。建议由区安监局依照国务院生产安全事故报告和调查处理条例相关规定予以行政处罚；由区城管执法局对其违法改建行为依法予以查处。六、防范措施建议（一）泉州日大电子有限公司要认真吸取事故教训，举一（一）泉州日大电子有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，严格按基建程序进行反三，认真落实企业安全生产主体责任，严格按基建程序进行建设施工，加强施工现场安全管理，严格落实各项安全防护措建设施工，加强施工现场安全管理，严格落实各项安全防护措施，确保企业安全生产。施，确保企业安全生产。（二）区住建局要深化辖区建筑施工安全专项整治，加强（二）区住建局要深化辖区建筑施工安全专项整治，加强施工现场监管，对在建工程规避监管、不执行法定基本建设程施工现场监管，对在建工程规避监管、不执行法定基本建设程序等非法违规行为，要依法严肃查处。序等非法违规行为，要依法严肃查处。区行政