福建喜来旺食品发展有限公司“11·18”机械伤害事故调查报告.docx

福建喜来旺食品发展有限公司“1118”机械伤害事故调查报告2021 年 11 月 18 日 13 时 21 分许，福建喜来旺食品发展有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）的有关规定，市政府组成了以市应急管理局牵头，市纪委监委、工业和信息化局、公安局、总工会和经济开发区管委会等单位人员为成员的事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、技术鉴定和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况福建喜来旺食品发展有限公司位于晋江市经济开发区（五里园）安祥路 8 号，成立于 2009 年 9 月 28 日，法定代表人：颜谋瓞，统一社会信用代码：91350582694385055W，经营范围：食品生产。公司设有面包车间、蛋糕车间，共有员工 104 名。（二）事发设备的相关情况（二）事发设备的相关情况事发设备为全自动面包生产线，生产厂家为安得马富机械有限公司，事发部位为全自动面包生产线的提升机部位，该全自动生产线安装在面包车间，提升机设有一紧急制停拉杆，提升机在生产过程中上下往复运动，可将提升斗提升至约 2 米的位置，但未做好封闭或隔离等安全防护措施，提升机配有简易护栏，简易护栏离地面约 0.84 米。经福建省产品质量检验研究院现场勘察，出具编号（2021）MJJD-0112 鉴定书：受鉴全自动面包生产线上的提升机存在对人体造成机械伤害的可能性，却未设置相应的安全防护装置，达不到 GB5083-1999 标准要求，存在安全隐患。二、事故发生经过和救援情况2021 年 11 月 18 日 13 时 15 分，福建喜来旺食品发展有限公司面包车间负责拉面的工人林成来因肚子不舒服需到卫生间，便让其同事陈万居替岗。13 时 21 分，陈万居在按下提升机的下降键后，随即跑向简易护栏，而提升机继续下降，尔后现场工人发现陈万居身体被卡在提升斗下面，脚卡在简易护栏上。13 时 22分，赶到现场的面包车间主任朱啟宣通知设备管理人员对提升机相关设备进行拆卸，并让同事柯少文拨打 120 求救电话。设备管理人员把压在陈万居身上的设备拆卸后，现场人员把陈万居抬到五楼走廊等待医护人员抢救。120 医护人员赶到后，经诊断陈万居已无生命迹象。接到事故报告后，经济开发区有关领导和人员立即赶赴现场了解情况，协调做好善后处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡（死者：陈万居，男，汉族，安溪县金谷镇人，1957 年 8 月 16 日出生）。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况该起事故造成直接经济损失共 35 万元（包括家属补偿金等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因陈万居安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在提升机往下运动中违反操作规程进入简易护栏内部，导致身体被卡在提升斗下面，致其死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.福建喜来旺食品发展有限公司未能有效督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程，未能有效排查并及时消除提升机区域存在的安全隐患，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为。2.2.经济开发区五里园第三片区未能有效督促片区内企业开展经济开发区五里园第三片区未能有效督促片区内企业开展安全隐患排查、整治和安全生产教育培训。安全隐患排查、整治和安全生产教育培训。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）相关单位责任认定与处理建议（一）相关单位责任认定与处理建议福建喜来旺食品发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程，未能有效排查并及时消除提升机区域存在的安全隐患，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。（二）相关责任人责任认定与处理建议（二）相关责任人责任认定与处理建议1.1.陈万居，男，福建喜来旺食品发展有限公司员工。陈万居，男，福建喜来旺食品发展有限公司员工。经查，陈万居安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在提升机往下运动中违规进入简易护栏内部，导致身体被卡在提升斗下面，致其死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。2.2.颜谋瓞，男，福建喜来旺食品发展有限公司法定代表人、颜谋瓞，男，福建喜来旺食品发展有限公司法定代表人、总经理，全面负责公司的各项事务