德清南方水泥有限公司新市分公司“2019·5·31”一般机械伤害生产安全事故调查报告.docx

德清南方水泥有限公司新市分公司“2019531”一般机械伤害生产安全事故调查报告2019 年 5 月 31 日，在德清南方水泥有限公司新市分公司发生一起一般机械伤害生产安全事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县监察委、县公安局、县总工会、新市镇人民政府组成的事故调查组开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：一、死者基本情况沈*，男，汉族，*年*月*日出生，身份证号码为*，户籍地为浙江省*，系南方水泥新市分公司巡检工。二、事故相关单位、人员情况（一）德清南方水泥有限公司新市分公司（一）德清南方水泥有限公司新市分公司德清南方水泥有限公司新市分公司（以下简称“德清南方水泥新市分公司”）类型为有限责任公司分公司（非自然投资或控股的法人独资），住所地为浙江省湖州市德清县新市镇韶阳新路 268号，法定代表人为徐*，成立日期为*年*月*日，营业期限为*年*月*日至长期，经营范围为水泥制造、销售。2019 年5 月 31 日事故发生后，县应急管理局已责令该公司暂时停产停业整顿。后经新市镇人民政府、县应急管理局先后复查，该企业已基本符合复工条件，已于 2019 年 6 月 10 日复工生产。（二）宋坤良（二）宋坤良宋*，男，汉族，*年*月*日出生，身份证号码为*，户籍地为德清县*，系南方水泥新市分公司的车间主任，全面负责南方水泥新市分公司的日常生产经营事务。三、事故经过2019 年 5 月 31 日 16 时许，德清南方水泥新市分公司制成工段巡检工沈*中班上班后，独自一人在送料粉磨车间进行巡检。下午 16 时 25 分许，巡检工杨*在去食堂吃饭途中，发现沈*没有来，便去送料粉磨车间找沈*，发现沈*已被送料粉磨车间 2号石膏输送带卷进了输送带滚筒底座。杨*见状，立即跑去休息室找人过来救援。赶来救援的工人随后将输送带滚筒底座拆下，隔断输送带，将沈*救出。后来，沈*被送至德清县第三人民医院抢救，经抢救无效死亡。事发后，结合事故现场和相关笔录证实，沈*是在输送带运行的情况下，用铁锹清理送料粉磨车间 2号石膏输送带上掉落地面的积料时，铁锹及沈*本人均被输送带卷入滚筒底座，发生事故。四、事故救援事故发生后，现场职工立即开展救援，并拨打了 120 急救电话，120 救护车到达现场后将沈*送至德清县第三人民医院抢救，后经抢救无效死亡。五、现场勘验情况（一）（一）20192019 年年 5 5 月月 3131 日事故发生地点为德清南方水泥有限日事故发生地点为德清南方水泥有限公司新市分公司；公司新市分公司；（二）该公司位于德清县新市镇韶洋新路（二）该公司位于德清县新市镇韶洋新路 268268 号；号；（三）事发具体位置位于该公司送料粉磨车间（三）事发具体位置位于该公司送料粉磨车间 2 2 号石膏输送号石膏输送带；带；（四）涉事输送带输送方向为自北向南，北端的防护罩已被（四）涉事输送带输送方向为自北向南，北端的防护罩已被切除；切除；（五）涉事输送带西面留有一把已断裂的铁锹；（五）涉事输送带西面留有一把已断裂的铁锹；（六）涉事输送带北端滚筒旁留有死者的一只鞋子和衣服碎（六）涉事输送带北端滚筒旁留有死者的一只鞋子和衣服碎片；片；（七）涉事输送带北端滚筒底部留有死者的少量血迹和另一（七）涉事输送带北端滚筒底部留有死者的少量血迹和另一只鞋子；只鞋子；（八）涉事输送带的控制柜位于涉事输送带南面微机控制室；（八）涉事输送带的控制柜位于涉事输送带南面微机控制室；（九）经测量，涉事输送带北端滚筒底部与地面的距离（九）经测量，涉事输送带北端滚筒底部与地面的距离为为0.27m0.27m；（十）事发现场附近无（十）事发现场附近无“小心机械伤害小心机械伤害”安全警示标志和相安全警示标志和相关操作规程；关操作规程；（一十一）已对现场拍照。六、死亡原因经德清县公安司法鉴定中心对沈*的尸体进行检验鉴定,死者沈*符合胸部外伤造成胸腔脏器严重损伤并创伤性失血性休克引起死亡。七、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因巡检工沈*安全意识淡薄，在输送带运行的情况下，用铁锹清理粉磨车间 2 号石膏输送带上掉落地面的积料，导致铁锹及沈*本人被输送带卷入滚筒底座，发生事故。（二）间接原因（二）间接原因1、南方水泥新市分公司未能有效开展安全生产教育和培训，未能保证沈*具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未在有较大危险因素的地方设置明显的安全警示标志；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除输送带在运行过程中清理积料的事故隐患。2、南方水泥新市分公司主要负责人、车间主任宋*未健全本单位的安全生产责任制；未能及时消除生产安全事故隐患，对作业现场的安全生产工作督促、检查不力，导致作