泉州泉森木业有限公司“9·25”机械伤害事故调查报告.docx

泉州泉森木业有限公司“925”机械伤害事故调查报告2021 年 9 月 25 日 10 时 20 分许，泉州泉森木业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）的有关规定，市政府组成了以市应急管理局牵头，市监察委、工业和信息化局、公安局、总工会和经济开发区管委会等单位为成员的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅有关资料和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况泉州泉森木业有限公司成立于 2019 年 3 月 19 日，位于晋江市经济开发区五里园翔源路 3 号，法定代表人：林清池，统一社会信用代码：91350582MA32KD7544，经营范围：木质家具制造；木片加工；木门窗制造；木楼梯制造；建筑用木料及木材组件加工；软木制品及其他木制品制造；灯具、装饰物品批发；建材批发；五金产品批发；涂料零售；木质装饰材料零售。公司共有贴面热压机 4 台，现有人员 9 名，日常主要生产三聚氰胺板。（二）事发设备的相关情况（二）事发设备的相关情况涉事机器为 DCY2000-4*8 快速型贴面热压机（以下简称为快速型贴面热压机），生产厂商为无锡鑫鑫大昌压机有限公司。快速型贴面热压机的操作规程是：在快速型热压机的工作台上先铺一张三聚氰胺纸，接着快速型热压机的吸板机把木板吸附运送到工作台上压在三聚氰胺纸上，然后作业人员再在木板上铺一张三聚氰胺纸，后推送到热压台上进行保温，再由吸板机把成品吸附运走。快速贴面板工作台下端离地面 70cm，工作台由传送带带动运行，传送带上端离地面约 40cm，传送带区域未设置安全防护装置，也未设置明显的安全警示标志。二、事故发生经过和救援情况2021 年 9 月 25 日 10 时许，泉州泉森木业有限公司压板车间负责操作快速型贴面热压机的工人蔡朝阳临时离岗，车间管理黄文炳见岗位无人便接替操作。10 来分钟后，蔡朝阳返回车间，自行在快速型贴面热压机附近清理纸屑、垃圾等杂物，黄文炳因蔡朝阳未接手便继续操作，突然快速型贴面热压机发生卡顿，黄文炳趴下查看，发现蔡朝阳头部被卡在快速型贴面热压机的传送带轨道上。黄文炳连忙按下机器的急停按钮，并唤来工友一同把机器工作台往外推，将蔡朝阳从快速型贴面热压机下面救出。事故发生后，公司相关人员拨打 120 求救。120 医护人员赶到，经诊断蔡朝阳已无生命迹象。接到事故报告后，经济开发区有关领导和人员立即赶赴现场了解情况，协调做好善后处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡（死者：蔡朝阳，男，汉族，晋江市永和镇人，1972 年 12 月 7 日出生）。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况该起事故造成直接经济损失共 95 万元（包括一次性丧葬补助金、一次性工亡补助金等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因蔡朝阳安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在快速型贴面热压机运行期间违规进入机器内部清扫杂物，导致头部被卡在机器下方的传送带轨道上，致其死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.泉州泉森木业有限公司未能有效建立安全生产规章制度并督促从业人员落实，未能有效排查整改传送带区域存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为。2.2.经济开发区五里园第四片区未能有效督促片区内企业开展经济开发区五里园第四片区未能有效督促片区内企业开展安全隐患排查整治工作。安全隐患排查整治工作。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）相关单位责任认定与处理建议（一）相关单位责任认定与处理建议泉州泉森木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效建立安全生产规章制度并督促从业人员落实，未能有效排查整改传送带区域存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。（二）相关责任人责任认定与处理建议（二）相关责任人责任认定与处理建议1.1.蔡朝阳，男，泉州泉森木业有限公司操作工。蔡朝阳，男，泉州泉森木业有限公司操作工。经查，蔡朝阳安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在快速型贴面热压机运行期间违规进入机器内部清扫杂物，导致头部被卡在机器下方的传送带轨道上，