江西省百约食品有限责任公司生产车间“4.2”生产安全事故调查报告.docx

江西省百约食品有限责任公司生产车间“4.2”生产安全事故调查报告2017 年 4 月 2 日 8:45 左右，江西省百约食品有限责任公司生产车间发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市委、市政府领导高度重视，并要求市安委会依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，成立了事故调查组，对该起事故进行了调查，调查组通过调查取证，专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故责任单位人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业情况（一）事故企业情况事故发生单位是江西省百约食品有限责任公司，企业类型：有限责任公司；该公司位于萍乡经济技术开发区清泉生物医药食品工业园；法定代表人：汤华凤；注册资金：2000 万元人民币；员工人数：150-200 人；营业期限：2015 年 04 月 16 日至长期，经营范围：豆制品、肉制品、炒货、鱼制品及其他水产加工品生产、销售，预包装食品、日用百货、文体用品、玩具、家居用品、首饰珠宝、服装销售、国内贸易、普通货物道路运输、物流服务、自营和代理各类商品的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事情发生经过及应急救援情况（二）事情发生经过及应急救援情况2017 年 4 月 2 日（天气晴、微风、温度 11-26），生产车间计划在早上 2：00 时开始制作豆胚，当班有生产车间组长颜昌武、廖时才、兰小何和其他人员（共 12 人）。早上 08：45 时许，兰小何在设备还未停止运转的情况下，将身体伸至圆盘压机与入模机之间，进行打扫卫生作业。在此打扫过程中，腰部被运行中的圆盘压机与入模机挤压。当班同事廖时才隐约听见有人呻吟，回头看见兰小何被夹在入模机和圆盘压机之间，不能动弹，随即大声呼喊并进行救助，到达现场时，立即按下设备急停键，入模机和圆盘压机已经分离，兰小何俯倒在圆盘压机上，并将兰小何搬下圆盘压机，此时发现其口鼻出血。事故发生后，该公司迅速启动了应急预案，拨打了 120，萍乡市医院 120 急救中心人员进行救护，江西省百约食品有限责任公司应急救援人员积极配合，兰小何经医生紧急抢救无效死亡。（三）事故人员伤亡情况（三）事故人员伤亡情况兰小何，女，49 岁，江西省百约食品有限责任公司生产车间员工，在本次事故中死亡。目前死者善后及赔偿事宜已妥善处理，其家属经安慰情绪保持稳定。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因员工兰小何违规、违章作业，在生产车间生产设备未停止运行的情况下，进入危险区域打扫卫生，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.企业安全管理不力，员工安全意识薄弱，作业现场设施企业安全管理不力，员工安全意识薄弱，作业现场设施存在事故隐患排查不到位，安全防护设施有缺陷。存在事故隐患排查不到位，安全防护设施有缺陷。2.2.企业安全教育培训不到位，生产车间安全管理缺失，现企业安全教育培训不到位，生产车间安全管理缺失，现场安全警示标识不全；岗位危险因素辨识不充分，无操作规程，场安全警示标识不全；岗位危险因素辨识不充分，无操作规程，是造成事故的另一间接原因。是造成事故的另一间接原因。三、事故性质“4.2”事故是一起的典型企业主体责任落实不到位，安全管理人员监管不到位，作业人员违规违章作业，所造成的一般人身死亡生产安全责任事故。四、事故相关责任人的处理建议1.1.江西省百约食品有限责任公司对国家有关安全生产法律、江西省百约食品有限责任公司对国家有关安全生产法律、法规、企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据法规、企业主体责任落实不到位，安全管理措施不到位，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条，第一款之规定，中华人民共和国安全生产法第一百零九条，第一款之规定，对该公司处以对该公司处以 2020 万元罚款。万元罚款。2.2.宋栋，江西省百约食品有限责任公司总经理，作为该厂宋栋，江西省百约食品有限责任公司总经理，作为该厂主要负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制主要负责人，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对“4.24.2”事故发生事故发生负有主要监管责任。负有主要监管责任。依照中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款之规定，对其处以上一年年收入 30%罚款。并建议企业召开职工代表大会对宋栋作出相应的处罚。3.3.蔡书文，江西省百约食品有限责任公司生产主管，安全蔡书文，江西省百约食品有限责任公司生产主管，安全意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管意识淡薄，对安全管理有关法律、法规、制度执行不到位，管理不力，导致事故发生，对理不力