黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司“6.7”死亡事故调查报告.docx

黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司“6.7”死亡事故调查报告2017 年 6 月 7 日上午 8 点 40 分左右，黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司原料车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。为了查明事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，经县政府研究，决定成立鑫磊陶瓷“6.7”死亡事故调查组。调查组由县安监局、县纪委、县总工会、县公安局、县工业园区、县陶瓷局组成，并邀请县检察院参与事故调查。调查组通过现场勘察，查阅资料，询问当事人、证人等多方面取证，现已查明事故原因，分清了事故责任，并对事故责任单位和责任人提出处理意见。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况1、死者章金根，男，52 岁，社苹乡前进村人，生前为鑫磊陶瓷原料车间炼泥工。2、黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司，位于县陶瓷工业园区，法人代表张军，工商注册时间 2013 年 8 月，经营范围为陶瓷原料加工和陶瓷制品生产销售。该公司现租赁江西省康舒陶瓷有限公司老厂房，2017 年 3 月 25 日正式投产，目前拥有从业人员 130 余人。二、事故发生经过2017 年 6 月 7 日上午 8 点 40 分左右，鑫磊陶瓷原料车间炼泥工章金根将瓷土泥饼放入炼泥机过程中，挂在脖子上的围裙不慎卷入炼泥机内，围裙将章金根头部拉下，致使其头颅卷入炼泥机投料口处。工友李海平听到惨叫声，发现章金根头颅被卷入炼泥机后，立即将电源关闭，并与车间主任曾运孙、工友吴国和一起将章金根救出平放在地上，公司及时拨打 120 救援电话，并同时向县公安局报警。章金根送至医院后抢救无效死亡，经法医诊断，死者章金根系重度颅脑损伤死亡。事故发生后，鑫磊陶瓷立即组织人员进行善后处理，并于当天晚上与死者家属谈好赔偿事宜，6 月 8 日，将赔偿金付清并签订赔偿协议。三、事故原因和事故性质1、事故原因死者章金根，安全意识不强，违反公司安全生产规章制度和操作规程，擅自佩戴自制的围裙进行炼泥作业，是导致事故发生的直接原因。黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司，履行安全生产管理职责不到位，未健全本公司安全生产规章制度和操作规程，未加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能。虽然口头多次要求炼泥工需穿着工作服，不能佩戴围裙，但对死者章金根违反规定佩戴围裙行为未明令禁止，是事故发生的次要原因。2、事故性质经综合调查及原因分析，调查组认为：鑫磊陶瓷“6.7”死亡事故是一起生产安全事故。四、处理意见1、死者章金根对事故负有直接责任，但其已死亡，不再追究其责任。2、黎川县鑫磊陶瓷原料科技有限公司对该起死亡事故负有安全管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第第一百零九条和生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条的规定，应给予鑫磊陶瓷罚款的行政处罚。但鑫磊陶瓷在事故发生后，积极主动消除危害后果，第一时间与死者家属达成和解，未造成不良影响。同时对全厂进行了一次全面的安全隐患排查，落实了整改措施，完善了公司安全生产规章制度和操作规程，加强了对各岗位从业人员的安全生产教育和培训。以上情形符合中华人民共和国行政处罚法第二十七条主动消除或者减轻违法行为危害后果的规定，建议减轻对鑫磊陶瓷的行政处罚。五、事故教训江西鑫磊陶瓷原料科技有限公司要认真汲取此次事故的教训，针对管理人员及从业人员易出现安全意识放松的苗头，公司应进行安全隐患再排查、安全制度再完善和安全知识再教育活动。要切实加强日常安全生产管理，认真依法履行安全生产管理职责，做到安全责任重于泰山，严防和杜绝类似事故再次发生。