城阳区青岛海利信包装有限公司“2·24”一般机械伤害事故的调查报告.docx

城阳区青岛海利信包装有限公司“224”一般机械伤害事故的调查报告2023 年 7 月 28 日，城阳区应急局接青岛市应急局转来市人社局工伤办理信息：“曲志军系青岛海利信包装有限公司职工。2023 年 2 月 24 日 18 时，曲志军在公司车间工作期间，不慎被机器挤压头部导致死亡，死亡原因系心跳呼吸骤停”，要求城阳区进行核查处理。为贯彻落实关于印发青岛市生产安全事故统计和工伤认定信息核查联动机制的通知（青应急202228 号）要求，杜绝瞒报漏报生产安全事故，依据生产安全事故报告和调查处理条例山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律、法规有关规定，城阳区人民政府成立了由区应急局主要领导任组长，区应急局、区总工会、城阳公安分局及流亭街道办事处有关人员组成的事故调查组对该事故进行调查处理，事故调查邀请了区纪委监委及区人民检察院参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故经过，认定了事故性质，提出了处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本概况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况青岛海利信包装有限公司，法定代表人曲志军，公司于2006 年 7 月注册成立，注册地址为青岛市李沧区上王埠村 308国道西侧。一般经营项目：批发、零售：塑料制品，不干胶，润滑油，防冻液，服装鞋帽，日用百货，五金机电，电子产品，橡胶制品，包装材料，土产杂品，金属材料，办公用品，建筑装饰材料；加工：纸制品，无纺布；租赁：建筑机具。经调查，事发前该公司共有从业人员 2 人（曲志军及其亲属郭某），实际经营地点为城阳区环海工业园兴海路 3 号一处厂房内，主要从事纸箱加工。（二）事故现场勘验情况（二）事故现场勘验情况接工伤核查信息后，调查人员前往事故发生地进行现场核查，发现该处厂房已腾空。根据房东王某提供的租赁协议显示，青岛海利信包装有限公司租赁期限为 2022 年 8 月 1 日至 2023年 8 月 1 日。经调查，事故发生后，曲志军的家属及胞弟清退了剩余租金，并变卖处理了相关设备。因现场无监控，调查组经调取事发后曲志军朋友邵某手机拍摄的相关视频显示，事发设备为一台纸箱印刷机，主要功能分为进料、印刷、成型、码垛四部分，设备总长约 8 米，高约1.7-1.8 米。操作流程为，从该设备西侧进料处手动放入纸箱板，经自动印刷、成型后，纸板被传送至东侧堆码机处码垛。其中东侧的堆码机设置有单独的控制台，其滑道升降架（用于控制滑道夹角来实现不同码垛高度）由该控制台独立操作。（见图 1）堆码机控制台图 1：红圈处为人员头部挤压处，右侧箭头处为进料处（本图为手机视频截图拼接）因公司主要负责人已死亡，且公司已无实际生产经营地点，调查组未能调取到公司安全管理相关资料。二、事故发生的经过及救援情况经调查询问，并结合公安机关事发后的相关笔录，事故发生主要经过如下：2023 年 2 月 24 日 17 时许，曲志军收到纸箱板（以下简称纸板）材料需要印刷成型，因其工人郭某已于 16时 30 许下班回家，曲志军便请朋友邵某前来帮忙。曲志军安排邵某向纸箱印刷机西端的进料部分逐张放入纸板，由机器进行自动印刷、成型，曲志军本人操作东端的堆码机将印刷、成型后的纸板码垛，并兼顾给邵某送料。18 时许，邵某印完一摞纸板后，未见曲志军送新纸板来，便绕到印刷机东侧堆码机处寻找，发现曲志军头部被挤压在堆码机控制台旁的滑道升降架与下方固定横梁之间，邵某立即操作控制台升降开关将堆码机滑道升降架升起，并将曲志军抱在地面，随后喊来厂外人员拨打了 120，120 到达现场后，医务人员确认曲志军已死亡。根据居民死亡医学证明（推断）书（编号 37*27）显示，死亡原因为“心跳呼吸骤停”。三、事故造成人员伤亡及经济损失情况事故共造成 1 人死亡。因该事故无法计算伤亡赔偿、财产损失等费用，直接经济损失不详。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因事发前码垛机控制台由曲志军自行操作，其头部探入滑道升降架与下方固定横梁间，遭受挤压，此为事故发生的直接原因。因事故现场无监控且无直接目击证人，曲志军将头部探入该危险部位的原因不详。（二）间接原因（二）间接原因青岛海利信包装有限公司未在纸箱印刷机存在挤压危险的运动部件处配备安全防护装置及设置安全警示标志，是造成事故发生的间接原因。因公司主要负责人身亡，且公司无其他管理人员，调查组无法进一步查证其他间接原因。（三）事故性质（三）事故性质综合事故现场勘验、调查询问及相关手机视频调取等情况，认定该起事故是一起作业人员安全意识淡薄、设备安全防护缺失所导致的一般生产安全责任事故。五、对事故责任者的处理建议1.1.曲志军，作为青岛海利信包装有限公司主要负责人，未曲志军，作为青岛海利信包装有限公