黄岛区青岛鑫岩人工环境科技有限公司“10·10”一般火灾事故调查报告.docx

黄岛区青岛鑫岩人工环境科技有限公司“1010”一般火灾事故调查报告2021 年 10 月 10 日 13 时 50 分许，位于薛家岛街道官厅园小区，青岛鑫岩人工环境科技有限公司组织工人对地源热泵管道进行拆除时不慎引发火灾，造成 1 人死亡，直接经济损失150 余万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第 342号令）的有关规定及要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区城市管理局、区住建局、开发区消防救援大队、区总工会和薛家岛街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区纪委监委派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况青岛鑫岩人工环境科技有限公司（以下简称鑫岩公司），注册资本为 500 万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期为 2018 年 12 月 28 日，法定代表人为王振忠，住所为山东省青岛市崂山区王哥庄街道江家土寨社区 98 号 105 室（实际经营地址位于青岛市即墨区），经营范围为环境科技领域内的技术研发、技术咨询、技术服务，环保工程设计、安装以及维修等。（二）施工项目及相关人员情况（二）施工项目及相关人员情况因小区自用地源热泵供暖效果不佳，官厅园小区业主们讨论决定改成市政集中供暖（因项目刚开始拆除原有设施，尚未到办理并入市政集中供暖阶段，还未办理相应审批手续），业主代表王凤芸牵头负责，于 2021 年 10 月 5 日联系鑫岩公司工程部负责人程钦旺（因原先热泵安装及后期维护均为程钦旺负责，王凤芸与其相识），请其拆除负一层设备间供暖管道。10月 6 日，程钦旺带领同事周道亮一同前往事发小区负一层设备间查看现场，确定承接拆除业务，但未签订合同，也未明确拆除费用支付事宜，双方未谈及后期供暖管道改造和安装事项。鑫岩公司总经理栾桂吉于 10 月 6 日通知所有人员于 10 月8 日进场施工。10 月 8 日至 10 月 10 日，周道亮作为鑫岩公司施工负责人，组织队伍（人员不固定）进场施工，主要任务是组织工人拆除管道。10 月 10 日，周道亮、王义才、陈忠卫、王瑞生、于泽晖等 5 人施工，王义才与周道亮配合操作乙炔焊切割管道，2 人均未取得焊接与热切割操作证，其余 3 人负责拆阀门及搬运已拆解的管道。二、现场勘查及火灾鉴定事发位置位于官厅园小区负一层地源热泵设备间，面积约50 平米，现场可见有临时照明设施、轴流风扇、气割具及气瓶等。经消防救援大队调查，对起火原因认定如下：起火部位位于东侧冷凝器与供暖机房东墙之间的北侧偏北区域，起火点位于供暖机房东墙距地约 1.8 米的供暖管道北侧上表面凹坑处；起火原因为气割金属管道作业过程中产生的金属熔渣引燃供暖管道黑色外皮和管道内层保温材料所致。三、安全管理情况（一）单位安全管理情况（一）单位安全管理情况鑫岩公司现有员工约 10 人，法定代表人王振忠不参与实际经营，实际负责人为栾桂吉。公司成立了安全生产委员会，组长为栾桂吉，成员为巩春艳、程钦旺，巩春艳为兼职安全管理人员。公司于 2021 年 1 月 5 日发布安全生产责任制并实施，明确了从企业主要负责人、工程部负责人、班组长至工作人员的职责。公司制定了安全会议管理制度、安全生产培训教育管理制度、安全风险评估和控制管理制度、隐患排查治理管理制度、特种作业人员管理制度等。编制了动火作业安全管理，要求动火作业应有专人监护，动火作业前应清理动火现场及周围的易燃物品或采取其他有效的安全防火措施，配置足够适用的消防器材等。隐患排查治理管理制度规定排查类型包括日常隐患排查、综合性隐患排查等，调取公司隐患排查记录，程钦旺每日组织开展现场管理类隐患排查，公司也组织开展季节性、节假日及综合检查，均未查出任何安全隐患。公司制定了安全教育培训计划，每月均有培训任务，常规复训均有培训记录表。周道亮于 2020 年 1 月 2 日入厂，接受了24 学时的三级安全教育培训，并予以安全考核。王义才于 2021年 5 月 13 日入厂，接受了 24 学时的安全教育培训，并予以安全考核。气焊人员王义才等人未取得焊接与热切割操作证，该公司也未对王义才等人员进行气焊作业方面的安全教育培训。公司编制了生产安全事故综合应急预案，预案适用于公司在生产和经营区域内可能发生的火灾、触电等可能导致人员伤亡、财产损失或环境破