宜春万载汇利烟花制造有限公司“4·11”一般燃爆事故调查报告_1.docx

宜春万载汇利烟花制造有限公司“411”一般燃爆事故调查报告2023 年 4 月 11 日 18 时 02 分许，万载汇利烟花制造有限公司发生一起一般燃爆事故，事故造成 1 人死亡、2 人受伤，直接经济损失约 450 万元。2023 年 4 月 14 日，宜春市政府根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等相关规定，依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委机关、市人民检察院、市总工会和万载县政府参加的宜春万载汇利烟花制造有限公司“411”燃爆事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行提级调查处理，并邀请了有关烟花爆竹专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任单位和人员提出了处理建议。经调查认定，万载汇利烟花制造有限公司“411”燃爆事故是一起因企业采用新机械新工艺但安全风险管控不精准、安全管理不到位、对标改造提升不深入造成的一般生产安全责任事故，且万载县黄茅镇存在迟报行为。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况万载汇利烟花制造有限公司（以下简称汇利公司）位于万载县黄茅镇南江村，统一社会信用代码：91360922351330116M，总投资约 2500 万元，现有职工 180 余人，主要负责人和法定代表人为汤聪，实际控制人为王某兰，安全生产许可证编号：（赣）YH 安许证字2021090190 号，有效期：2021 年 2 月 5日-2024 年 2 月 4 日，许可范围：B、C 级组合烟花类，B 级礼花类（小礼花），C 级旋转类，C 级升空类（旋转升空），C、D级玩具类（玩具造型），烟火药（仅限自产自用亮珠、药柱），设计年产能为 5000 万元，主要生产彩菊、小青蛇、金玉满堂、小炮弹、陀螺等产品。（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况1.1.事故工房情况。事故工房情况。按照 2021 年国家有关设计和许可要求，12 号机械压型工房（详见图 1）生产彩菊产品（C 级旋转类），危险等级为 1.3 级，长宽分别为 19.4m、5.5m，设置为 1 栋 6间，定员为 1 人/间，定机为 4 机/间，定量为 24kg/栋。操作工人在该工房需要进行解饼子、机械压型等作业，并及时收集清理在解饼子、机械压型时散落的余药至工房后面的导静电箱子，再由搬运工人统一转运至药物中转库过筛后回收利用，具体如图 1 所示。图 1汇利公司 12 号工房事故示意图2.2.事故机械情况。事故机械情况。汇利公司于 2022 年 4 月，从长沙卓亿机械设备有限公司买入地面旋转烟花（彩菊）自动化生产成套设备（弯圈机，规格型号为 YBJ-IIZ-ZYJX-1），具体如图 2 所示。该机械有中国烟花爆竹协会专家工作委员会出具的地面旋转烟花（彩菊）自动化生产成套设备（YBJ-IIZ-ZYJX-1）安全评审的函，认为其适用烟花爆竹安全生产发展要求，确认通过安全评审。图 2地面旋转烟花（彩菊）自动化生产成套设备3.3.企业管理情况。企业管理情况。汇利公司建立了公司组织结构，汤某担任总经理，负责管理企业所有事务；建立了安全管理机构，安全管理人员许某新负责亮珠、金玉满堂、彩菊等药物生产线和小炮弹包装车间的安全管理，安全管理人员何某庚负责彩菊、金玉满堂、旋转陀螺及所有组装包装车间的安全管理；制定了岗位安全操作规程、药物存储管理制度、从业人员安全教育培训制度等各项安全生产规章制度和操作规程。其中彩菊机械压型操作规程要求，每压完一饼就要清理机底废药放至工房后，每天中午、下午下班后分两次由勤杂工运走。汇利公司自2023 年 2 月 6 日复产以来，共开展隐患排查 14 次，发现和整改隐患 27 条，其中涉及 12 号机械压型工房的问题隐患是未及时用水冲洗工房地面。（三）事故发生经过（三）事故发生经过2023 年 4 月 11 日早上，汇利公司机械压型作业人员郭某根（12-1 间）、汤某连（12-2 间）、王某宏（12-3 间）、林某明（12-4 间）、许某礼（12-5 间）、池某庚（12-6 间）等 6人进入 12 号工房进行生产作业。生产到当日 18 时 02 分许，林某明所在 12-4 工房靠前门端的压型机械摩擦起火，引发工房余药爆燃，造成林某明当场死亡；其它 5 间工房的作业人员听到爆响后，迅速向工房外逃离；约 5-6 秒后，再次发生燃爆，导致 12 号工房倒塌，许某礼被飞溅物打伤，王某宏因衣服燃着而灼伤，郭某根、汤某连、池某庚 3 人成功逃生未受伤，具体位置如图 3 所示。图 3事故发生人员位置图（四