广饶安通汽车服务有限公司“5.23”一般机械伤害事故调查报告.docx

广饶安通汽车服务有限公司“5.23”一般机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 23 日 11:15 左右，广饶县经济技术开发区广饶安通汽车服务有限公司停车场在吊运事故车辆过程中，起重机小吊钩脱落，砸到下方工作人员任立海头部，任立海被送至广饶县人民医院，经抢救无效死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省长令第 236 号）等法律法规规定，5 月 27 日，经县政府同意，成立了由县应急管理局、县监委、县总工会、县公安局、县市场监管局、县交通运输局等部门和县开发区管委会有关人员组成的广饶安通汽车服务有限公司 5.23 机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：事故基本情况（一）发生单位基本情况（一）发生单位基本情况广饶安通汽车服务有限公司成立于 2012 年 9 月 24 日，法定代表人张增新，注册地址为山东省东营市广饶县孙武路 629号，经营范围：停车场服务；道路施救服务；报废汽车回收（拆检）；机动车维修；汽车美容；汽车租赁。（二）生产设施、设备、环境、人员及其状态（二）生产设施、设备、环境、人员及其状态涉事汽车起重机为鲁 E75217，现场操作人员为苏杰林。事故发生时该汽车起重机车头向西偏北，吊臂向东偏南，第二节吊臂伸开，大吊钩落至待吊事故车辆上方，小吊钩位于待吊事故车辆东侧地面，小吊钩吊绳甩至西偏北驾驶室位置。二、事故发生经过及应急处置工作情况（一）事故经过（一）事故经过5 月 23 日上午，广饶安通汽车服务有限公司经理李金成安排苏杰林、李兵波、任立海将一辆报废车辆吊装到拖车上，苏杰林负责操作汽车起重机，李兵波、任立海负责捆绑报废车辆并挂到大吊钩上。苏杰林将汽车起重机开到停车场指定位置后，支腿后进入操作室，将起重臂转向到东南方向，将大、小吊钩同时降落至操作室偏下位置，然后伸长起重臂，同时继续降落大吊钩、未再降落小吊钩，在起重臂伸长过程中，连接小吊钩的钢丝绳卷扬过度，造成钢丝绳断裂，小吊钩脱落，此时任立海正在下方连接大吊钩和报废车辆，被脱落的小吊钩砸中头部。（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况事故发生后，现场人员第一时间将任立海送至广饶县人民医院抢救，经抢救无效死亡。死亡人员为任立海，男，41 岁，广饶县广饶街道任王村人。三、事故性质及原因（一）直接原因（一）直接原因1、苏杰林违规操作。未将连接小吊钩的钢丝绳充分伸长降落到位，起重臂伸长过程中未发现连接小吊钩的钢丝绳卷扬过度，导致钢丝绳受力过大断裂，小吊钩脱落。2、防过卷开关失效。防过卷开关是用于起重机械钢丝绳防过卷限位的一种电器自动保护开关，其在钢丝绳卷扬过度时可自动切断卷扬机动力电源，达到限制钢丝绳过卷的目的，但涉事汽车起重机防过卷开关完全失效，卷扬过度时未发挥安全保护作用。（二）间接原因（二）间接原因1、广饶安通汽车服务有限公司安全管理混乱，安全生产责任制不健全，未对吊装作业进行管理，未建立相应的安全管理制度和操作规程；职工教育培训不到位，安全意识淡薄；对公司内使用的各项设备的安全附件缺乏管理，隐患排查整改不到位。2、广饶安通汽车服务有限公司主要负责人吴兆栋、安全负责人李金成未履行安全生产管理职责，安全生产教育培训不到位，未对吊装作业进行管理。3、广饶经济开发区管委会，作为属地监管单位，对此类经营单位缺乏监管，在安全管理方面存在盲区和漏洞。经调查认定，这是一起因违章作业，安全生产管理、教育培训不到位而引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议给予行政处分人员（一）建议给予行政处分人员苏杰林，男，广饶安通汽车服务有限公司职工，在操作前，未辨识作业危险，盲目作业，对事故的发生负有责任，建议由广饶安通汽车服务有限公司按照公司内部管理规定进行处理。李金成，广饶安通汽车服务有限公司经理，公司安全生产管理责任人，安全管理不严、不实、不细，对公司吊装作业及作业设备没有进行统一的安全管理，放任从业人员冒险作业；安全教育培训不落实；安全检查不到位、隐患排查治理不力。建议由广饶安通汽车服务有限公司按照公司内部管理规定进行处理。（二）建议给予行政处罚人员（二）建议给予行政处罚人员吴兆栋，广饶安通汽车服务有限公司总经理，公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，公司安全生产管理混乱，安全责任制不健全，安全管理制度、操作规程不全；隐患排查治理不到位；职工安全教育培训不到位。根据中华人民共和国安全生产法第九十二条