北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告.pdf

北京丰台长峰医院“418”重大火灾事故调查报告国务院事故调查组2023 年 10 月1目目录录一、事故基本情况.2（一）事故单位情况.2（二）相关单位情况.6（三）事发医院 ICU 改造工程情况.7（四）事故发生经过.8（五）事故现场情况.9（六）事故应急处置及评估情况.11二、事故直接原因.13（一）原因分析.14（二）事故相关检测鉴定及实验情况.15（三）其他可能因素排除.16三、有关责任单位存在的主要问题.16（一）有关企业.16（二）卫生健康部门.21（三）住房城乡建设部门.23（四）消防部门.24（五）规划和自然资源部门.26（六）丰台区应急办.26（七）地方党委政府.26四、对有关责任人员及责任单位的处理建议.28（一）司法机关已采取强制措施的人员.282（二）有关公职人员.29（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚.29（四）其他方面.30五、事故主要教训.30（一）防范化解重大风险意识薄弱.30（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格.31（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞.32（四）消防监督检查和专项整治不深入.32（五）初期应急处置能力不足.33六、事故整改和防范措施建议.34（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任.34（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板.35（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞.35（四）全面织牢织密消防安全风险防控网.36（五）加快提升基层一线应急处置能力和水平.3712023 年 4 月 18 日 12 时 50 分，北京市丰台区靛厂新村 291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成 29 人死亡、42 人受伤，直接经济损失 3831.82 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。4 月 21 日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“418”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。同时，邀请中央纪委国家监委开展相关审查调查工作。事故调查组认真贯彻落实总书记重要指示批示精神2和党中央、国务院决策部署，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，北京丰台长峰医院“418”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1 1.北京长峰医院北京长峰医院现法定代表人汪文杰，主要负责人汪接兵，医疗机构执业许可证登记号 006982110106610119，证件有效期限自 2019 年3 月 20 日至 2034 年 3 月 31 日，设有外科、内科、肿瘤科等科室；登记床位数 150 张，实有床位数 340 张；注册卫生技术人员236 名，其中护士 124 名。北京长峰医院前身是北京市海淀区长峰医院，成立于 1992年 8 月。2003 年 3 月，医院名称变更为北京丰台长峰医院，登记床位数 60 张。2003 年 9 月，取得 民办非企业单位登记证书，3法定代表人为汪文杰。2007 年 2 月，汪文杰获得并持有该医院95%的股权。2008 年 2 月，医疗机构执业许可证中法定代表人变更为汪文杰。2014 年 6 月，核定为二级综合医院，登记床位数增至 150 张。2015 年 10 月，经营性质变更为营利性，医疗机构执业许可证中医院名称变更为北京长峰医院。2 2.北京长峰医院股份有限公司（以下简称长峰医院公司）北京长峰医院股