即墨区温泉青建橄榄树小区“4·8”事故调查报告.docx

即墨区温泉青建橄榄树小区“48”事故调查报告2018 年 4 月 8 日 7 时 40 分左右，青岛市即墨区温泉街道青建橄榄树小区 706 户业主在对地下储藏室进行扩建破混凝土作业时，发生挖掘机倾覆事故，导致挖掘机司机被砸死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第 13 号）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，区政府成立了由区政府法制办公室副主任金旭亮任组长，区安全生产监督管理局、青岛市公安局即墨分局、区城乡建设局、区总工会及温泉街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请区监察委派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程基本情况（一）工程基本情况1、青建橄榄树小区 706 户为联排别墅西户，上下共三层，有一前院。前院与二层在同一层面，前院原设计有一地下储藏室，地下储藏室门朝北向，与一层在同一层面。2、2018 年 3 月份，青建橄榄树小区 706 户业主未向物业办理装修手续，就对自家房屋进行装修，栾延良承接了其室内拆除、阳台搭建工作，双方未签订合同。4 月 3 日，706 户业主口头向栾延良提出要把房屋前院扩挖。因前院原有一地下储藏室，扩挖需要将原有储藏室拆除，4 月 4 日，栾延良向孙义山租赁一台微型 15 型挖掘机并随车配备一名司机（马明宇），双方口头约定：1.挖掘机用斗每小时 120 元，用锤每小时 220 元；2.孙义山只负责挖掘机进出场，施工现场由栾延良负责。4 月 4 日下午，孙义山将挖掘机拉送至 706 业主院内，5 日安排马明宇到作业现场。马明宇根据栾延良的要求，在地下储藏室东侧挖了一个宽约 1 米深约 2 米的坑，在西侧挖了一个宽约 2 米深约 2 米的坑，两个坑与地下储藏室紧连。4 月 8 日 7时 20 分左右，马明宇按照栾延良的要求操作挖掘机对地下储藏室进行破混凝土作业，栾延良在现场看管。经调查，706 户业主与栾延良之间、栾延良与孙义山之间均未签订任何书面协议。（二）相关人员情况（二）相关人员情况1、杨坤，青建橄榄树小区 706 户业主，未与物业办理交房和装修手续。2、栾延良，即墨温泉人，温泉街道青建橄榄树小区 706 户房屋装修负责人，日常从事铺地面等装修零活。3、孙义山，即墨华山人，微型 15 型挖掘机所有者，个体工商户，无字号，经营范围：机械设备租赁。4、马明宇，即墨温泉人，挖掘机操作人员。二、事故发生经过及救援情况4 月 8 日上午 7 时 20 分，马明宇操作挖掘机开始对橄榄树小区 706 户前院地下储藏室进行破混凝土作业，栾延良在旁边看护。7 时 40 分左右，在破混凝土作业中，挖掘机突然发生移位，向地下储藏室西侧土坑内滑落，马明宇顺势从挖掘机向外跳，不慎脚下被绊站立不稳摔倒，被侧翻的挖掘机砸到颈部。栾延良见状急忙下坑抬挖掘机，但挖掘机重量太大无法掀动，栾延良立即拨打了 110、119、120 求救，并电话通知了孙义山。119 消防员用液压钳顶起挖掘机将马明宇抬出来，120 医生随即进行抢救，经医生查看当场宣布马明宇死亡。4 月 8 日上午 7：50，温泉派出所接到报案并出警控制事故现场，温泉街道接到报告后按程序向相关部门上报，区安监局、青岛市公安局即墨分局、区城建局等相关部门负责人相继赶赴现场，了解事故相关情况，指导事故善后处理工作，督促相关责任人积极与遇难者家属协商。三、事故发生的原因及性质（一）直接原因（一）直接原因挖掘机司机和装修负责人在已挖好的坑边进行破混凝土作业，未针对现场环境采取支护等有效防护措施，致使挖掘机在作业过程中发生滑落侧翻，是导致挖掘机驾驶员死亡的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、杨坤，装修业主，违反山东省建筑装饰装修管理办法第 32 条、第 33 条规定，未在住宅装饰装修开工前向物业服务单位登记、未制定装修工程施工方案，未采取有效安全措施；对物业下发的装修整改通知单未及时进行整改。2、栾延良，个人从事装饰装修作业，在进行破混凝土作业时，未制定专门的施工方案，作业时现场也未采取安全防护措施，未对挖掘机操作人员进行相关安全技术交底和培训。3、马明宇自身安全意识缺乏，未在作业时对现场条件进行分析、判断，临时处置不当。（三）事故性质（三）事故性质鉴于装修业主、装修承揽人栾延良均属自然人范畴，依据安全生产法、山东省安全生产条例调查组认定该起事故是在个人进行住宅装修期间发生的一起非生产安全事故。四、事故防范和整改措施（一）房屋业主装修时，应与装饰装修施工单位签订装