东营市纬地热力有限公司“7.1”一般中毒事故调查报告.docx

东营市纬地热力有限公司“7.1”一般中毒事故调查报告2022 年 7 月 1 日 10 时 40 分许，东营市纬地热力有限公司蒸汽管道放水口阀门操作井发生中毒事故，造成 2 人死亡。直接经济损失 294 万元。事故发生后，区委、区政府高度重视，主要领导和其他领导及有关部门负责人立即赶赴现场，组织指导救援，要求千方百计抢救受伤人员，做好善后和家属安抚工作，查明事故原因，深刻总结教训，采取有力措施，防止类似事故发生。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 342 号）等有关法律法规，东营区人民政府决定成立由区政府分管领导任组长，东营公安分局、区综合行政执法局、区应急管理局、区纪委监委、区总工会、牛庄镇人民政府组成的区“7.1”事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况东营市纬地热力有限公司（以下简称“纬地热力公司”），成立于 2020 年 7 月 23 日，注册地址为山东省东营市东营区胜园街道威海路 199 号，法定代表人：李海青，统一社会信用代码：91370502MA3TKLPW6R,经营范围：热力生产和供应、供冷服务、计量服务等。目前开展的主营业务是工业蒸汽管道运营，2020 年 8 月 17 日与胜利发电厂签订高新区集中供热框架协议，对园区企业供应工业用高温蒸汽。目前只有一条管道，由纬地热力公司建设，自 2022 年 6 月 17 日开始进行试运行。该条工业蒸汽管道自胜利发电厂起至牛庄镇油地融合产业园，目前用汽单位为恒昌医疗公司和齐发化工公司，为两个企业生产提供热能。（二）事故项目及相关设备设施基本情况（二）事故项目及相关设备设施基本情况东营市纬地热力有限公司集中供汽、制冷项目，该项目设计从胜利发电厂引出工业蒸汽管道至东营区油地融合产业园和东营高新区工业园，2020 年 8 月 6 日经发改部门立项备案，2021 年 1 月委托南京苏夏设计集团股份有限公司（热力工程设计资质编号：A132010830；压力管道设计编号：TS1832M28-2023）进行设计，操作压力 2.4MPa，设计压力 2.5MPa，操作温度 270，设计温度 280，管径 DN800mm 无缝钢管，属于压力管道 GB2 类（公用管道，城镇热力管道类）。2021 年 5 月份开始施工，2021 年底一期建成到东营区油地融合产业园全长 8.7公里蒸汽管道，采取低空架设方式敷设，完工后未投运，未竣工验收，自 2022 年 6 月 17 日试运行。回水管道采用埋地方式敷设，沿线分布 10 处阀门操作井，发生事故的操作井位于距起点 7.3 公里处，呈圆柱形，深 3 米，内部直径 2 米，开口直径0.7 米，设有井盖。（三）用工情况（三）用工情况事故发生时，正在从事管道巡检工作的作业人员共四人，分别是姜向阳、李超超、刘友良、李昱昊，该四人均为纬地热力公司向山东经天电力工程有限公司借用人员，纬地热力公司与该四名作业人员及山东经天电力工程有限公司未签订任何合同、协议。（四）检验检测情况（四）检验检测情况事故发生后，调查组聘请山东中泽环境检测有限公司对发生事故的操作井井内气体进行检测，取样时间 7 月 1 日 23 时许，检测结果为气体：氯气 0.47mg/m3，甲烷 1.47 mg/m3，硫化氢0.01 mg/m3；水：石油烃 0.3mg/L。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过7 月 1 日上午姜向阳等四人接到公司热力管线巡检任务。8 时左右,四人到达第一处操作井开始巡检，该井位于发生事故的操作井南侧，李超超打开井盖观察阀门等无异常后未进入井内，完成该操作井巡检任务后，四名巡检人员回公司取抽水泵。10 时 18 分左右，四人到达发生事故的操作井进行巡检。李超超、刘友良打开井盖，随后李超超进入井内，吸入有毒气体后休克昏迷跌入井底，刘友良见状后立即呼救。10 时 20 分左右，姜向阳听到呼救立即将梯子拿到井边，刘友良随即将梯子放入井内下井救人，亦吸入有毒气体后休克昏迷跌入井底，姜向阳见状后，立即打电话给公司项目经理张宁阳汇报事故情况。（二）救援过程（二）救援过程张宁阳接到事故报告后，立即将事故情况逐级上报至公司总经理陈文民，拨打 120 急救电话后与公司员工张志强等人一起赶往事故现场，10 时 29 分许，张宁阳等人到达事故现场，张志强看情况不对