芝罘区只楚街道福安药业集团烟台只楚药业有限公司“4·23”一般中毒窒息瞒报事故调查报告.docx

芝罘区只楚街道福安药业集团烟台只楚药业有限公司“423”一般中毒窒息瞒报事故调查报告2020 年 4 月 23 日 09 时许，位于烟台市芝罘区烟福路 1 号的福安药业集团烟台只楚药业有限公司（以下简称只楚药业）发生一起中毒窒息事故。车间员工在对板框车间废料清理工作时，不慎滑落至污水池内，施救人员盲目施救，造成 1 人死亡，1 人轻伤，直接经济损失 152.0409 万元。2021 年 12 月 16 日，芝罘区应急管理局通过调取人社部门的工伤申请记录，发现只楚药业在 2020 年 4 月 23 日发生一起亡人事故。通过对人社部门工伤申请材料核查和对相关人员的询问，确定为一起瞒报的生产安全事故。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律法规规章规定，烟台市芝罘区人民政府于 2022 年 2 月 18 日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区人力资源和社会保障局、烟台市公安局芝罘分局、只楚街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府福安药业集团烟台只楚药业有限公司“423”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委、检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。经调查认定，只楚药业“423”中毒窒息事故，是一起一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况福安药业集团烟台只楚药业有限公司，统一社会信用代码：91370600165111227Y。该公司成立于 1990 年 9 月 17 日，注册地位于山东省烟台市芝罘区烟福路 1 号，法定代表人杨 xx，注册资本 2.37 亿元，总资产 7.08 亿元，占地面积 12 万平方米，现有员工 780 余人，其中专业技术人员占 32%。主要产品有：小容量注射剂（含激素类），片剂，胶囊剂（均含头孢菌素类），颗粒剂，原料药（麦白霉素、乙酰螺旋霉素、水飞蓟宾葡甲胺、硫酸庆大霉素），粉针剂，冻干粉针剂等。（二）污水池基本情况（二）污水池基本情况涉事污水池位于厂区南侧，固液分离车间南门。污水池井口直径 0.6 米，池内总高 2.5 米，总容积 30 立方米。经辨识，该污水池存在高处坠落、淹溺、中毒和窒息危险，只楚药业已纳入有限空间管理台账中（编号：626），按照有限空间进行管理。图 1厂区位置图（三）事故发生单位安全管理情况（三）事故发生单位安全管理情况经调查，只楚药业于 2020 年 2 月 20 日起草修订了进入有限空间内作业管理程序，管理程序中规定了作业人员要接受有限空间作业安全生产培训，要遵守有限空间作业安全操作规程，正确佩戴和使用个人防护用品，作业前要办理有限空间作业证等内容。2020 年 1 月 2 日、2 月 21 日、3 月 14 日，水处理车间分别组织员工对有限空间和有限空间的应急救援演练等内容进行了专项培训，肖 xx、刘 x 等人均参加培训，通过现场提问的形式进行考核，肖 xx、刘 x 培训成绩认定为合格。（四）事故发生经过（四）事故发生经过2020 年 4 月 23 日 08 时许，水处理车间板框岗位作业人员肖 xx、李 xx、刘 x、王 xx 对水处理车间隔膜压滤岗位东门前广场堆场存放物料进行堆垛整理。李 xx、刘 x、王 xx 三人在广场南侧负责对物料进行堆垛整理。肖 xx 负责广场地面的清扫工作。09 时许，肖 xx 使用扫把将广场掉落的大块物料废渣清扫完后，又将剩余细小的废渣扫至广场北侧一处污水井口处，想将废渣扫入污水井内。因剩余的废渣过多，废渣堵住了污水井口。肖 xx 返回车间拿出撬棍，将污水井盖打开。使用高压水枪将井口的废渣冲入污水井内。因废渣容易堵住污水井内的排水口，肖 xx 俯身爬在污水井内的爬梯上，使用水枪冲洗污水池内部。此时，附近作业的刘 x 发现肖 xx 站在属于有限空间污水池的爬梯上用高压水枪冲洗污水池。正要准备上前制止，突然看到肖 xx 从扶梯上滑入污水池内。刘 x 大声呼喊，跑过去爬在污水井的爬梯上去拉肖 xx。在拉肖 xx 的过程中，刘 x 被肖 xx 拖拽至污水池内。在附近作业的王 xx、李 xx 和正好路过的马 xx，听到刘 x 的呼喊声后，立即赶到现场查看。马 xx 见状，跑到附近的应急救援箱，迅速穿戴好防护用品，在李 xx 和王 xx 的协助下，将污水池内的刘 x 和肖 x