丰泽区后渚港集装箱码头“12·2”落水事故调查报告.docx

丰泽区后渚港集装箱码头“122”落水事故调查报告2015 年 12 月 2 日 9 时许，位于丰泽区东海街道辖区后渚港集装箱码头水平支撑梁拆除施工现场，发生一起一名作业人员落水溺亡事故。接到事故报告后，丰泽区安监局、公安分局及市港口管理局等单位立即派员赶赴现场，并由丰泽区安监局、公安分局、监察局、总工会、东海街道办事处及市港口管理局等单位组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加，事故调查组通过现场勘查、调查询问有关人员制作询问笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生工程及相关单位概况（一）工程概况（一）工程概况泉州港务集装箱码头轨道改造工程位于后渚港集装箱码头内，工程内容为更换水平技撑梁 5 根、码头前沿护轮坎改造、码头平台门机、桥吊轨道改造，甲方为泉州港务集装箱股份有限公司，施工方为福建省港口工程有限公司，双方签订“施工协议”，工程于 2015 年 12 月 1 日开始施工。（二）拆除水平支撑梁施工工艺（二）拆除水平支撑梁施工工艺水平支撑梁系构筑在码头泊位岸坡上的混凝土构件，每根长 5.2m，截面为 0.40.4m，重约 1 吨。根据施工单位项目部安排，施工中采用先对水平支撑梁两端凿除混凝土、切断部分钢筋，再用汽车起重机套索套住水平支撑梁吊提固定，再将水平支撑梁两端钢筋完全切断，最后吊运上岸。（三）事故发生单位概况（三）事故发生单位概况福建省港口工程有限公司位于福州市仓山区朝阳路 363 号沿街一层店面至二层，于 1987 年 10 月 26 日成立，注册资本8000 万元，法定代表人潘坚彬，港口与航道工程施工总承包二级，资质证书编号：A2041035010401-1/4，安全生产许可证编号：闽 JZ 安许证字2005000665-2。（四）相关单位情况（四）相关单位情况泉州港务集装箱股份有限公司，为泉州港务集团公司控股企业，于2002 年6 月21 日成立，注册号：350000100028394，属股份有限公司，法定代表人廖培坤，公司下设综合部、操作部、技术部、安质办、商务部等部门，经营范围为承办海上国际集装箱的装卸、装箱、拆箱业务。二、事故发生经过2015 年 12 月 2 日上午 7 时，根据福建省港口工程有限公司项目部安排,由班组长陈木生带领陈依旺、崔军、张春恺等施工人员开始在后渚港码头 8#泊位进行水平支撑梁拆除施工。由崔军负责站在挂梯上操作切割机切割支撑梁两端连接的钢筋，陈依旺（死者）站在水平支撑梁下方水面浮排上辅助切割吊运作业，陈木生、张春恺等人在岸上配合吊运作业，当完成第一根水平支撑梁拆除吊运上岸后，作业人员继续进行第二根水平支撑梁拆除作业。至 9 时许，当崔军切割完第二根水平支撑梁一端部分钢筋，在对另一端钢筋进行部分切割时，水平支撑梁突然垮落砸到下方的浮排，站在浮排上的陈依旺随至落水。事故发生后，现场管理张城立即安排人员进行搜救，搜救无果后，9 时 19 分，张城报警请求救助，经 110 联动，120、海事搜救中心到场救援，10 时 41 分，陈依旺的尸体被打捞上岸，经 120现场抢救无效确认死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，死者陈依旺、男、汉族、1974年 8 月出生、福州长乐人、普工，直接经济损失 66 万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1.1.死者陈依旺安全意识差，在没有穿戴救生衣等安全防护死者陈依旺安全意识差，在没有穿戴救生衣等安全防护用品的情况下，站在被拆除构件下方冒险进行水上作业。用品的情况下，站在被拆除构件下方冒险进行水上作业。2.2.施工作业现场未能采取有效防止被拆除构件下落的措施，施工作业现场未能采取有效防止被拆除构件下落的措施，存在安全隐患。存在安全隐患。（二）间接原因（二）间接原因1.工程承建单位没有认真实施事故防范措施，劳动组织不合理，没有针对工程项目特点制定可行的安全技术措施和应急预案，安排无证人员从事特种作业，对作业人员安全教育培训和技术交底不到位，未能督促水上作业人员按规范穿戴劳动防护用品。2.2.工程发包单位对施工单位没有按规范落实安全防护措施工程发包单位对施工单位没有按规范落实安全防护措施的问题，未能及时发现并督促整改。的问题，未能及时发现并督促整改。（三）事故性质（三）事故性质经事故原因分析，本起事故为一般水运工程生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）死者陈依旺安全意识淡薄，在水平支撑梁拆除现场（一）死者陈依旺安全意识淡薄，在水平支撑梁拆除现场没有设置安全防护措施的情况下，且未穿戴救生器材冒险进行没有设置安全防护措施的情况下，且未穿戴救生器材