光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理工程“12·20”物体打击事故调查报告.docx

光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理工程“1220”物体打击事故调查报告2018 年 12 月 20 日 7 时 30 分左右，光明区玉塘街道田寮大道与松柏路交叉路口玉田河茅洲河流域(玉田河）水环境综合治理工程施工过程中发生一起物体打击亡人事故，造成一人死亡。事故发生后，区领导高度重视。区应急管理局、光明公安分局、区环境保护和水务局、玉塘街道等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立了由光明区安监局、市水务局工程质量安全监督站、光明区环境保护和水务局（现更名为“光明区水务局”）、光明区群团工作部（工会）、光明公安分局（玉塘派出所）等部门组成的“光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理工程1220物体打击事故调查组（以下简称调查组）”，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。具体情况如下：一、事故基本情况（一）事故工程基本情况事故工程为茅洲河流域中上游段支流（玉田河）水环境综合整治工程，该工程于 2017 年 8 月 20 日开工，2017年 9 月 15 日进行备案。工程治理内容包括：防洪工程、水质改善工程、堤岸绿化工程、管线迁改工程等。其中，防洪工程包括明渠拓宽改造、河道驳岸改造、拆除重建桥涵等；水质改善工程包括敷设 DN500-DN1200 沿河截污管约5673 米等；堤岸绿化工程包括景观绿化及步道面积约20850 平方米。事发地点位于玉田河与松白路交叉处下游河口段 YTHO+133 桩号，已完成河道拓宽、挡墙及截污施工，事故发生时，正进行河底积水抽排、河道清理工作。（二）事故相关单位基本情况1、中国水利水电第十二工程局有限公司（以下简称“水电十二局”），涉事项目施工承包单位，注册地址为浙江省杭州市环城北路 141 号 301 室，法定代表人为刘光华，主体类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：913300001429139804。2、深圳市长宽高建筑工程有限公司（以下简称“长宽高建筑公司”），涉事项目劳务分包单位，注册地址为深圳市宝安区新安街道裕安西路与宝安大道交汇处南侧宝鸿林大厦，法定代表人为陈泽标，主体类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5D8C4E48。3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。建设单位：深圳市光明区建筑工务局；质量安全监督单位：深圳市水务工程质量安全监督站；勘察单位：深圳市水务规划设计院有限公司；设计单位：深圳市水务规划设计院有限公司；监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司。（三）涉事人员基本情况1、丁兴祥，死者，男，60 岁，重庆人，为长宽高建筑公司工人。2、陈泽标，男，32 岁，广东人，长宽高建筑公司主要负责人。二、事故现场和涉事设备基本情况、事故发生经过、事故救援及应急响应情况（一）事故现场和涉事设备基本情况事故现场位于茅洲河河道内，3 台泥浆泵从东北向西南方向架设在河道内，各泵的架设方式相同，事发地点位于西南方位的泥浆泵处（涉事泥浆泵），事发时所用的起重设备包括涉事泥浆泵、起重三脚架、手拉葫芦和钢丝绳等。涉事泥浆泵主要由电机、金属管、主轴和下部抽水泵等组成，整体为金属材质，测得整体高度为 2.35m，泵体布满泥浆，其中下部抽水泵的出水部位有少量血迹，泵体的铭牌显示：“型号为 4PL-190 型绞吸式泥浆泵，功率为 5.5Kw，生产单位为中山市三角镇洪业农用水泵厂”，其上部电机铭牌显示：“电机重量为 81kg”。（二）事故发生经过2018 年 12 月 20 日 7 时 30 分许，丁兴祥和高家平准备将河道内的一个起重设备拆卸下来。丁兴祥进入河道内进行拆卸作业，并叫高家平负责在岸上接应。在丁兴祥拉动手拉葫芦将泥浆泵卸下来的过程中，起重三脚架发生倾斜并倒下，砸中丁兴祥头部，高家平随即喊来周边同事一起将丁兴祥抬上岸，现场人员拨打 120 急救电话，后经抢救无效死亡。图一 涉事泥浆泵图二河道内另一泥浆泵经调查：1、涉事起重三脚架支腿下部未见任何支垫部件，每条支腿均可绕连接部位作 180摆动，支腿之间均未见设有限位装置（如钢丝绳），当该起重三脚架打开时，无法限定各支腿之间的距离，使 3 支腿均处于不稳定状态，导致其顶部钩挂手拉葫芦的支撑圆盘也处于不稳定状态，不符合中国水利水电第十二工程局有限公司茅洲河（光明新区）水环境综合治理工程光明四标项目部安全技术操作规程中三脚架安全操作规程关于“三脚架捆绑点以下三杆长度应相等并用钢丝绳连接牢固”的规定。2、丁兴祥独自一人进行涉事泥浆泵和三脚架的拆卸作业，不符合中国水利水电第十二工程局有限公司茅洲河（光明新区）水环境综合治理工程光明四标项目部安全技术操作规程中三脚架安