比亚迪汽车工业有限公司“7·27”物体打击死亡事故调查报告.docx

比亚迪汽车工业有限公司“727”物体打击死亡事故调查报告2018 年 7 月 27 日 18 时 56 分许，位于坪山区马峦街道横坪公路 3001、3007 号的比亚迪汽车工业有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定，经坪山区政府研究，决定成立“727”事故调查组，组长由区安全生产监督管理局局长陆彤同志担任，副组长由区安全生产监督管理局副调研员朱咸勇同志、马峦街道办事处党工委委员刘毓华同志担任，成员由区安全生产监督管理局、坪山公安分局、马峦街道办事处及群团工作部（区总工会）相关人员组成。同时，邀请区纪委监委对事故进行独立调查。现调查组已完成事故调查工作，基本情况如下：一、事故单位基本情况（一）事故单位概况比亚迪汽车工业有限公司成立于 2006 年 8 月 3 日，统一社会信用代码 91440300791738553L，位于深圳市坪山区横坪公路 3001、3007 号，注册资本人民币 45324.5 万美元，法定代表人王传福，为有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围：汽车、电动车及其零配件、汽车模具及其相关附件、汽车电子装置的研发等。比亚迪汽车工业有限公司下设第十五事业部、第二十一事业部等 12 个二级单位，公司组织架构如图 1 所示（来源于比亚迪汽车工业有限公司所提供材料）：第十五事业部下设气囊工厂、模具制造车间等。事故涉及的部门为模具制造车间的机修组。（二）事故地点及相关人员情况事发部门为比亚迪汽车工业有限公司第十五事业部，为该公司下属直管的生产型事业部，实行事业部总经理负责制，为生产、供应汽车电子产品的主要部门，第十五事业部主要负责人为罗忠良，模具制造车间负责人为石蜀军，机修组带班组长为陈云林（死者）。具体地点为比亚迪汽车工业有限公司 53 号厂房钣金车间。（三）肇事设备相关情况事故设备为一台数控板料折弯机（加工金属器材的机床，把金属杆折折弯成设置的状态），型号是 PBB-110/3100，生产厂家为江苏亚威机床股份有限公司，出厂日期为 2010 年 6 月 20 日，出厂前经生产厂家检验合格。机器重量约重 8800kg（8.8 吨），设备外形尺寸长*宽*高3560*1520*2480mm，事发前该设备闲置在公司二期 53 号厂房钣金车间内。该折弯机使用说明书有警示条文，说明了设备重心位置，并明确搬运过程中，防止重心倾斜而导致倾倒砸伤他人。二、事故经过及善后情况（一）事故经过因生产需求，第十五事业部模具制造车间的负责人石蜀军通过内部协调，拟将闲置在二期 53 号厂房的原属于第十四事业部的一台型号为 PBB-110/3100 的数控板料折弯机（事故设备）搬运到一期 14 号厂房调配使用。协调后，石蜀军带领内部带班组长陈林云（死者）来到存放车间并对折弯机开展搬运前的勘察工作。7 月 27 日 14 时许，勘查结束后，陈林云向石蜀军报告可以用叉车搬运。最后石蜀军同意安排陈林云负责搬运该设备。随后，陈林云电话通知机修组（模具制造车间下设的小组）的同事维修工吴志敏、李晓波 2 人带上“小坦克”（外形酷似小坦克，是一种可以替代传统搬运工具的搬运设备,如图 2）、千斤顶到 53 号厂房来搬运设备，同时又通知了叉车司机何通全到场。图 2，现场“小坦克”照片15 时许，搬运人员相继到场。现场由石蜀军指挥，陈林云负责带领吴志敏、李晓波两人用千斤顶分别顶起设备的四个支点后，将“小坦克”塞入底部把设备垫高，方便叉车货叉托起设备，结果叉车司机何通全尝试了近十分钟后才叉起设备离开原地。当设备搬运到钣金车间门口时，在场人员发现设备体积过大，车间门的高度和宽度不足，需拆除车间门后设备才能搬出，于是叉车司机将设备放置于离车间门出口约 3 米远的位置并驾驶叉车离开，准备等门拆完之后再进行搬运(如图 3)。图 3，“小坦克”在折弯机放置的位置图16 时许，石蜀军因参加班组长安全培训离开了 53 号厂房现场，临走前交代陈林云临时负责，并交代他指挥人员将门拆除。由于快到下班时间，短时间无法完成搬运工作，陈林云等人就停止了作业下班离开。17 时晚餐后，陈林云带领吴志敏、李晓波两人携带拆门工具再次返回 53 号厂房开始拆门。在拆门结束（约 18时 30 分左右）后，为了方便叉车插进底部搬运，陈林云按照之前的搬运模式，指挥吴志敏、李晓波准备使用千斤顶依次顶起折弯机的各个角，将“小坦克”放入设备底部垫高。当陈林云已完成前面两个支点后，并准备支起第三个支点（南角支点）时，折弯机突然倾倒，将蹲在折弯机南侧（重心一侧）操作千斤顶的陈林云压倒在下方，陈林云被当场压死（如图 4）。图 4，折弯机倾倒的底部示意图（二）善后处理情况死者陈林云，男，汉族，1981 年 5 月 23