衢州智造新城江苏金马工程有限公司“1·26”一般物体打击事故调查报告.docx

衢州智造新城江苏金马工程有限公司“126”一般物体打击事故调查报告2024 年 1 月 26 日 17 时许，衢州智造新城衢州某公司年产 5 万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）除 TOC 厂房配电房内江苏金马工程有限公司作业人员在移动就位变压器过程中，变压器失重倾倒，事故造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 190 余万元。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）有关规定，2024 年 1 月 27 日，市应急局牵头成立由市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、智造新城应急局、国网衢州供电公司等单位组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故经过、原因，认定了事故的性质和责任，对责任者提出处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出防范整改意见。经调查认定，衢州智造新城江苏金马工程有限公司“126”一般物体打击事故是一起因在变压器移动就位钢铁支架过程中未按照技术要求，现场作业负责人错误指挥和操作造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）建设单位情况。衢州华友钴新材料有限公司（以下简称：衢州华友）。统一社会信用代码：91330800575349959F；法定代表人：陈红良；住所：浙江省衢州高新技术产业园区（二期）廿新路 18 号；经营范围：资源再生利用技术研发、化工产品销售、货物进出口、四氧化三钴、碳酸钴等重组、回收处理。（二）总包单位情况。中国轻工业长沙工程有限公司（以下简称：轻工业长沙）。统一社会信用代码：914300001837644754；法定代表人：谢显国；住所：长沙市雨花区新兴路 268 号；经营范围：工程总承包、轻纺行业、市政公用行业（热力）、从事机械、电子设备开发、制造及销售等。轻工业长沙取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书，化工石化医药行业（化工工程）甲级等。（三）分包单位情况江苏金马工程有限公司（以下简称：江苏金马）。统一社会信用代码：91320481137564587E（1/5）；法定代表人：马亚平；住所：溧阳市昆仑街道腾飞路 3 号；经营范围：机电工程、建筑工程、市政工程、电力工程等。江苏金马取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑企业资质证书，电力工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级等。（四）项目有关情况2023 年 10 月 16 日，衢州华友与轻工业长沙签订设备供需合同，约定由轻工业长沙提供一套阳极液蒸发浓缩装置，合同金额为 3569.74 万元，轻工业长沙按照技术协议中的制造进度完成产品制造，并在约定期限内完成设备安装且具备试车条件。该套设备为衢州华友钴新材料有限公司年产 5 万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）除TOC 厂房内的工业生产设备，涉事变压器为该套设备配置的专属变压器。2023 年 12 月 23 日，轻工业长沙和江苏金马签订了衢州华友新增年产 5 万吨（金属量）高纯硫酸镍项目硫酸镍蒸发浓缩装置安装与调试工程分包合同，合同金额为184.5 万元，约定由江苏金马负责该套硫酸镍（阳极液）蒸发浓缩装置的安装和调试工程施工事项。（五）事故有关单位安全管理情况建设单位衢州华友对进入厂区作业的承包商人员进行了安全培训和告知登记，同时对进厂区作业的外来人员进行了安全告知教育考试，定期对项目建设的安全管理情况进行检查，对发现的安全隐患督促承包单位进行整改落实。衢州华友和轻工业长沙签订了安全环保职业健康管理协议书。设备总包单位轻工业长沙针对该项目建立了项目部，项目部设置了现场经理（项目经理）谭某、安装经理陈某勇、安全经理张某（1），负责设备安装和调试工程的安全统一协调管理。2024 年 1 月 20 日，轻工业长沙向江苏金马进行了总包单位对分包单位入场安全教育和交底，当中明确：轻工业长沙要负责审查分包人特种作业人员资格证件；对分包人所属人员在生产工作中“三违”行为予以制止、纠正。根据资料，江苏金马接受安全教育和交底人为项目经理苏某和安全员钱某艳。其中苏某到事故发生时，未实际到现场履职，钱某艳 1 月 20 日到达项目部接受衢州华友安全教育后，随即请假未在项目部履职。发生事故时，由于该项目安装工程处于前期施工准备阶段，项目部实际管理人员为魏某春、蔡某，魏某春为江苏金马项目前期实际负责人、蔡某负责人员调配、后勤等相关工作。项目部下设一班组，班组共 5 人，许某福实际为电气班组长。轻工业长沙制定了配电柜安装和变压器安装调试技术方案，该方案经安装经理陈某勇审核后，由电气工程师张某（2）分别于