福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”一般生产安全事故调查报告.docx

福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”一般生产安全事故调查报告2020 年 3 月 21 日 19 时许，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂 2#高炉在检维修期间发生一起一名工人被炉内脱落的塌料压砸掩埋，致其死亡的生产安全事故。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例有关规定及根据罗源县人民政府关于同意成立福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”死亡事故调查组的批复（罗政综202048 号）有关要求，由县应急管理局牵头组织监察委员会、公安局、总工会组成福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，并邀请县人民检察院派员参加。事故调查组聘请福州市安全生产专家组 2位专家对事故发生原因进行技术鉴定。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）死者情况吴长清，男，汉族，52 岁，籍贯为黑龙江省哈尔滨市，身份证号码为 2301211969*3616，是福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂高炉班组普通工。（二）事故单位情况1、福建亿鑫钢铁有限公司位于罗源县罗源湾开发区白水垦区内，法人代表为刘传贵，注册资本为 26172 万人民币，企业类型为有限责任公司（中外合资），成立日期为2003 年 7 月 9 日，营业期限为 2003 年 7 月 9 日至 2053 年6 月 30 日，经营范围为生产钢铁冶炼、优质碳素与低合金结构钢坯及各类钢材；宽厚板、涂层板生产；废钢加工。2、2020 年 1 月 2 日，福建亿鑫钢铁有限公司调整公司安全生产委员会成员，公司总经理刘登科任安全生产委员会主任，事故期间为公司主要负责人。二、事故发生经过和事故救援情况福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂按照公司 2020 年炼铁厂 2#高炉检修方案中的2#高炉空料线停炉方案于 3月 19 日 17 时 30 分开始停炉检维修。3 月 21 日下午 17 时 30 分，2#高炉外扒渣工作结束后，需要进一步对 2#高炉内中心的炉壁结块余料清理，但由于清理难度较大。高炉车间当班工长孟祥兵提议进入高炉内清理作业效率快，经负责现场指挥作业的生产副厂长方勇同意，将作业人员拆分成两小组（每组 7 至 8 人），同时安排人员在风口外将炉内清出物料及时清运走，以免堵塞风口通道，并让厂部安全管理员韩永杰、高炉车间主任何本献立即办理有限空间作业审批票，作业内容为高炉内“清理炉壁”，相关确认人员按程序对 10 项主要安全防范措施进行确认，但对炉壁上结块是否牢固及防脱落情况，相关确认人员仅采用目测判断，认为高处松动的碎砖、残余渣皮已经清理干净，只是在风口大套以上炉腹一圈约 2米高度的焦炭和渣铁混合的渣皮比较牢固，且炉腹上部向外是有明显的仰角，在场人员都认为不会有问题。安全措施确认及安全交底完毕后，两小组分批进入高炉内清理作业。第一小组（8 人）大约作业了 1 小时后（至 18 时 40分），更换第二小组黄世禄（班长）、周庆典（班长）、魏建林、弓彦平、朱腾华、李付军、吴长清（死者）共 7人进入。第二小组进入炉内后，仅 2 分钟后（至 19 时许），高炉内距离地面 2 米处整圈挂壁上的焦炭加渣铁结块突然垮塌脱落，将当时站在 2#高炉内 1#风口处的吴长清压砸掩埋。事故发生后，高炉内其余 6 人立即对吴长清进行救援，在高炉外其余人员同时清理被封堵的入口，经过 40 分钟的救援，救出被掩埋的吴长清，并送往县医院进行抢救，后经抢救无效于事发当天 20 时 25 分确认死亡。三、事故原因分析（一）事故直接原因1、死者吴长清安全防范意识淡薄，且危险源辨识不足，作业时被 2#高炉内距离地面 2 米处整圈挂壁上的焦炭加渣铁结块突然垮塌脱落掩埋，导致死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一；2、2#高炉检修期间打水冷却方式有缺陷，2#高炉炉顶设置 10 个喷淋水枪，其中 1 个出现故障，停炉后进一步打水冷却只凭经验数据，以上两个问题造成高炉内结块冷却程度不均匀，形成渣圈不稳定，导致易脱落，是造成这次事故发生的直接原因之二；3、前期 2#高炉风口扒料时已造成渣圈以下部分悬空，且加剧了焦炭加渣铁结块脱落危险，是造成这次事故发生的直接原因之三。（二）事故间接原因福建亿鑫钢铁有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对炼铁厂检修期间进入有限空间作业管理不到位，日常安全教育培训落实不到位，作业人员安全防范意识淡薄，对危险源辨识防范不到位，违章作业。是造成这次事故发生的间接原因。四、事故性质经调查认定，本起事故是一起一般生产安全事故。五、事故责任的认定及处理意见1、死者吴长清安全防范意识淡薄，且危险源辨识不足，违章作业，被 2#高炉内距离地面 2 米处整圈挂壁