招商街道深圳港创建材股份有限公司蛇口分公司“5.8”事故调查报告.docx

招商街道深圳港创建材股份有限公司蛇口分公司“5.8”事故调查报告2016 年 5 月 8 日中午 13 时 30 分左右，在南山区招商街道深圳港创建材股份有限公司蛇口分公司发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约 99 万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区委常委曾湃同志任组长，区安监局、市市场和质量监管委南山局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的“5.8”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故地点概况事故发生地点为南山区招商街道深圳港创建材股份有限公司蛇口分公司管片生产车间，事发时正在进行混凝土浇筑作业。（二）事故相关单位概况事故发生单位为深圳港创建材股份有限公司蛇口分公司（以下简称港创建材蛇口分公司），营业场所：深圳市南山区蛇口疏港大道西，负责人：马某。经营范围：混凝土预制件的生产、销售。（三）伤亡人员及经济损失情况事故造成 1 人死亡，死者方某某，男，出生日期 1975年 11 月 4 日，湖南人，是港创建材蛇口分公司的混凝土浇筑工。事故造成直接经济损失约为 99 万元人民币。二、事故发生的经过及救援情况2016 年 5 月 8 日中午 13 时 30 分左右，在港创建材蛇口分公司管片生产车间，混凝土浇筑工方某某、方某和行车司机兰某正在进行混凝土浇筑作业。当时方某某负责指挥行车吊运料斗往管片模具浇筑混凝土和操作模具振动器气阀，方某在旁辅助，兰某负责操作行车。当浇筑到第 3排第 3 列模具时，行车吊运料斗到了该模具正上方停住后，方某某站在旁边的小通道操作遥控器把料斗里的混凝土放到了该模具里面，料斗放空后，方某某打了个手势指挥行车吊运空料斗移动，然后俯身关闭模具振动器气阀。当方某某起身时，其头部被移动的料斗撞击并与旁边的模具形成挤压，方某见状马上过去，看到方某某斜靠在模具边，头部和嘴巴流血，人已失去意识，于是立即呼叫周围的工友过来帮忙，兰某看见出事后也立即从行车驾驶室下来，现场有人打了 120 急救，120 急救人员到达后对方某某进行了抢救，但方某某经抢救无效确认当场死亡。事故发生后，港创建材蛇口分公司及时向招商派出所等相关部门进行了报告。经公安部门调查，方某某的死亡排除他杀，其死亡原因符合颅脑损伤合并失血死亡。现场勘查情况：事发地点为港创建材蛇口分公司管片生产车间，车间内有数排管片模具，有一台行车，事发时死者正在操作第 3 排第 3 列模具，该模具上方有一吊装在行车上的料斗。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因事故发生后，调查组委托深圳市特种设备安全检验研究院对涉事起重机进行了安全性能检验，通过检验该起重机司机室各操作按钮有效，各机构制动器功能正常，未发现有与事故相关的缺陷或隐患。经过调查分析，认定造成事故的直接原因是方某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，在料斗运行路线下方进行作业，同时在指挥行车时与行车司机手势沟通可能存在失误，致使本人被运行的料斗撞击死亡。（二）间接原因港创建材蛇口分公司在安全管理上存在问题：1、作业现场安全管理不到位，没有及时发现和制止工人的违章作业；2、安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄。（三）事故性质经调查，该事故是一起一般生产安全事故。四、事故责任划分及处理意见（一）方某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，直接导致事故发生，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。（二）港创建材蛇口分公司对作业现场安全管理不到位，对工人安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定予以行政处罚。（三）港创建材蛇口分公司经理刘某，未认真落实安全管理责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定予以行政处罚。五、预防事故重复发生的主要措施责成港创建材蛇口分公司：1、进一步加强作业现场的管理，加强工人安全教育培训，加强对现场安全隐患的排查治理；2、按照“四不放过”的原则，开展公司的安全警示教育活动，认真梳理公司的各项安全管理制度和安全操作规程，进行一次全面的安全隐患排查整改。