中国京冶工程技术有限公司“1·22”物体打击死亡事故调查报告.docx

中国京冶工程技术有限公司“122”物体打击死亡事故调查报告2018 年 1 月 22 日 11 时 20 分左右，坂田街道华为基地 F2 贵宾楼发生一起物体打击事故，造成一人死亡。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）及深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015 年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、住建局、龙岗公安分局、坂田街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻一组李彬涛同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:一、基本情况（一）工程基本情况2018 年 1 月 15 日，华为投资控股有限公司将华为贵宾楼零星拆除工程发包给了中国京冶工程技术有限公司，双方签订了华为贵宾楼零星拆除工程合同，并对安全管理规定进行了约定，工程总价：27.5 万元，工程范围：F2 贵宾楼四层局部装修面层拆除，工程内容：主要为墙柱饰面、天花吊顶、室内隔墙、门窗等的拆除，合同工期：2018 年 1 月 15 日至 2018 年 3 月 15 日，该项目负责人为崔云鹏（男，汉族，1970 年 4 月 1 日生，身份证号码：220702*0817）。2018 年 1 月 19 日上午，中国京冶工程技术有限公司安排工人开始进场施工。事故发生时，中国京冶工程技术有限公司安排了 15 名工人对 F2 贵宾楼四楼装修区域和三楼局部区域进行拆除。其中工人廖家圣和曾令富为一组，在四楼贵宾用餐房拆除天花吊顶。（二）事故相关单位基本情况1、华为投资控股有限公司成立于 2003 年 03 月 14日，统一社会信用代码：91440300746645251H，公司地址：深圳市龙岗区坂田华为基地 B 区 1 号楼，法定代表人:孙亚芳，注册资本：1643517 万人民币，公司主要从事高科技产品的研究等。2、中国京冶工程技术有限公司成立于 1992 年 05月 09 日，统一社会信用代码：91110108102055141N，公司地址：北京市海淀区西土城路 33 号，法定代表人:岳清瑞，注册资本：69000 万人民币，公司主要从事建筑施工等，拥有建筑施工总承包壹级，取得安全生产许可证编号：（京）LZ 安许证字【2016】010262-01，该公司在南山区后海名苑居办公楼 603 室设立深圳分公司，目前总公司有 5000 多人。二、事故经过及善后处理情况（一）事故经过2018 年 1 月 22 日 11 时 20 分左右，中国京冶工程技术有限公司外聘的工人廖家圣在坂田街道华为公司 F 区贵宾楼四楼贵宾用餐房拆除天花吊顶施工。廖家圣站立在移动门型脚手架（长约 1.8 米，宽约 1.2 米，高约 2.7 米）操作平台上，采用铁钩钩住龙骨架往下进行整体拆除，吊顶突然整体发生坍塌，吊顶塌落将廖家圣和其所站立的操作平台砸倒，廖家圣经送医院抢救无效于当日 13 时 40 分左右死亡。（二）善后情况死者廖家圣，男，汉族，43 岁，户籍地址：重庆市开县九龙山镇新寨村 3 组 21 号，身份证号：512222*5194。2018 年 1 月 23 日，中国京冶工程技术有限公司与死者家属签订了补偿协议，中国京冶工程技术有限公司向死者家属一次性支付 172 万元人民币，该起事故善后工作已妥善解决。三、应急救援处置情况事故发生于 2018 年 1 月 22 日 11 时 20 分左右，事故发生后，现场人员立即联系 120 进行抢救，区安监局接到坂田街道安监办事故报告后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。四、事故原因及性质（一）直接原因违反施工程序，野蛮作业。按照拆除作业施工程序规定，拆除作业应按照“先建后拆，后建先拆，逐层拆除”的原则，拆除吊顶应先将石膏板拆除，然后再拆除龙骨架，最后是拆除吊筋的作业程序。经查，廖家圣一味图快，忽视安全，采用铁钩钩住龙骨架往下进行整体拆除，正是这种野蛮作业的方式导致吊顶发生大面积坍塌，酿成事故。（二）间接原因1、施工方案不细致、不严谨。经查，拆除施工属于危险性较大施工作业，按照要求必须制定专项施工方案并经过专家认证，中国京冶工程技术有限公司虽有制定施工方案和安全操作规程，但是未按要求组织专家认证，施工方案未明确拆除作业的流程，未明确有效的安全技术措施，且未组织专家进行认证，不能有效保障安全拆除。2、安全培训教育、安全技术交底流于形式。经查，中国京冶工程技术有限公司在入场施工前，虽然有组织作业人员进行三级安全培训教育和安全技术交底，但是培训内容不详细、不具体、没有针对性，未能有效提高作业人员安全操作技能水平和安全意识，培训和交底流于形式。3、现场安全管理缺失。经