六一北路264号餐饮店“6·26”一氧化碳中毒一般生产安全事故调查报告.docx

六一北路 264 号餐饮店“626”一氧化碳中毒一般生产安全事故调查报告6 月 26 日 9 时 01 分左右，温泉街道六一北路 264 号福安药膳炖罐店发现一名女子（林惠姿，52 岁，福建福安人）疑似一氧化碳中毒死亡。在 120 现场救治过程中，一名女子（郑月香，该店股东）进入现场后昏迷，医院参与现场处置的出诊医生和护士身感昏厥，三人均被送至省立医院救治，在送医过程中均已恢复清醒。事故发生后，鼓楼区主要领导、分管领导第一时间赶赴现场指挥应急救援，区应急管理局、消防救援大队、建设局、商务局、市场监管局、鼓楼公安分局、温泉街道办事处等相关单位人员迅速赶到现场进行处置，调查事故具体情况。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关规定，区政府成立了由区应急管理局、鼓楼公安分局、消防救援大队、建设局、商务局、市场监管局、总工会、温泉街道办事处等单位组成的事故调查组，全面开展对该起事故的调查处理工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院同步参与事故调查处理工作。事故调查组还邀请了安全生产专家组成专家组，指导事故调查工作，通过现场勘查、查阅资料、询问当事人、检验检测等方法，查清了事故发生的时间、地点、经过和原因，对事故的性质进行了认定，并提出了处罚意见和防范措施。现报告如下:一、涉事单位基本情况福州市鼓楼区翠玉餐饮店（统一社会信用代码：92350102MA8T11JM7K）（以下简称“翠玉餐饮店”），注册登记时间：2021 年 4 月 20 日，注册地址：福建省福州市鼓楼区六一北路 264 号店面-3，注册经营者：郑翠玉，企业类型：个体工商户，经营范围：餐饮服务；食品经营；食品互联网销售等。经调查询问，翠玉餐饮店由王品寿（注册经营者郑翠玉丈夫）、郑月香、吴成玉三人出资开办，郑翠玉长期在福安市经营餐饮店，未参与翠玉餐饮店经营。该餐饮店日常由郑月香、吴成玉两位股东进行经营管理，王品寿在前期参与店铺开张工作，包括设备采购、供气合同签订等。2021 年 4 月 17 日，该餐饮店与福州川田石化有限公司签订供气合同，后从福州市荣盛瑾酒店用品有限公司购买灶具（包括 1 只美珂华厨牌燃气节能王蒸炉、1 只蓝泉牌多用途蒸炉、2 只猛火炉），使用福州川田石化有限公司供应的 1 个 YSP35.5（14.5KG）液化气钢瓶、1 个 YSP118（50KG）液化气钢瓶进行供气，店内供气管道由福州川田石化有限公司进行安装。死者林惠姿为翠玉餐饮店杂工，是该店股东郑月香嫂子，未签订劳动合同，仅口头上约定帮忙打杂，负责早上开店、打扫卫生、洗菜、经营准备和打杂等工作，日常上午 10 时前仅其一人在店内工作，10 时后郑月香和吴成玉到店进行营业，工作时间一般到晚上 20 时左右，之后，该餐饮店由郑月香和吴成玉二人进行打理并负责关店。二、事故经过及善后处理情况（一）事故发生经过2021 年 6 月 26 日上午，死者林惠姿到店内开店，打开美珂华厨牌燃气节能王蒸炉烧水准备开店后煮面，并打扫店内卫生。根据店内监控显示，其 7 时 20 分进入后厨打扫卫生，之后再未离开，期间共有三人到店内送货，7 时 56分第一个送货人进入店内，发现店内无人，呼喊无人应答后就将肉放在置物架上离开；8 时 34 分第二个送货人送菜至店内，将菜放置在柜台前地上离开，未注意到店内是否有人；8 时 52 分第三个送货人进入店内，呼喊无人应答，于是走入后厨，看到死者躺倒在灶台边上，立即打电话给王品寿并拨打 110 报警。8 时 55 分左右，中德骨科医院医生张英接到 120 指挥中心指令出诊，抢救人员约 9 时左右到达翠玉餐饮店，发现餐饮店玻璃门处于关闭未锁状态。医生、护士进入后厨，现场未闻到液化气臭味，发现死者面部朝下，身体扭曲趴在地上，随后进行抢救，但死者已无心跳反应。崔金香护士去救护车内取心电图纸返回店内时突然昏厥倒地，120 司机和担架员立即将其扶至店外。此时，医生感到有些头晕头疼，也立即回救护车内休息，并让护士吸氧，随后症状缓解。郑月香从王品寿处得知事故后，9 时左右到达现场，关闭美珂华厨牌燃气节能王蒸炉，在得知林惠姿已死亡后，情绪混乱，也在店内昏倒。三人都被省立医院 120 支援人员送至省立医院救治，根据省立医院诊断，初步判断为一氧化碳中毒。据公安部门初步尸表检验，死者面部呈淡樱桃红色，额部正中现皮下淤血，背部尸斑呈樱桃红色，结合现场情况，初步判断死者符合一氧化碳中毒死亡特征。（二）应急救援情况6 月 26 日 9 时 19 分，市消防救援指挥中心接到报警后，立即调派鼓东消防救援站出动 2 辆消防车 10 人赶赴现场处置。消防救援人员到场后，指挥员立即组织两支开花水枪对店内气体进行稀释，并派出 3 名人员成立搜救组搜救店内人员。（三）事故善后情况事