九江恒生化纤股份有限公司“10.22”中毒事故调查报告.docx

九江恒生化纤股份有限公司“10.22”中毒事故调查报告2016 年 10 月 22 日 2 时许，九江恒生化纤股份有限公司（以下简称九江恒生公司）短丝部纺炼车间丝束生产线操作工在清理回酸池过滤网上胶块的过程中发生一起中毒事故，造成一人死亡，直接经济损失约 90 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，经市政府同意成立了由市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、濂溪区政府等部门组成的事故调查组，自 11 月 23 日起对事故进行了调查。调查组通过对有关人员的调查询问、实地勘察，调阅相关资料及综合分析，查清了事故经过及原因、认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和有关责任人员提出了处理意见，并针对此起事故提出了整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况九江恒生公司成立于 2006 年 08 月 11 日，法定代表人：石俊伟，企业营业执照统一社会信用代码为913604007897473468，有效期为 2006 年 08 月 11 日至 2033年 12 月 26 日；注册资本为叁仟万元；经营范围：棉花、棉短绒收购、销售；棉短绒加工；化纤浆粕、粘胶长丝、粘胶短丝及丝束、粘胶玻璃纸、卫生纸、纺织品及丝织品生产、销售；纺织原料及产品的进出口业务。（二）机构设置及人员配备情况一是公司机构设置情况：公司设有总经办、质检部、物流部、人力资源部、法律事务部、财务部、销售部、供应部、生产部、短丝部、长丝部、动力部、仪电部、项目部等职能部门。日常生产分为长丝部和短丝部。短丝部包括原液、酸站、纺炼和冷空四个车间，其中纺炼车间分为主线和丝束两条生产线。二是公司人员配备情况：公司总计 1275 人，管理人员共 123 人，生产一线员工 1152 人。公司于 2011 年 8 月 9日，将原环保安全部改成环安中心，划入生产管理部管理，属于公司的三级管理机构，专职安全管理人员共 4 人，配有注册安全工程师 1 人。（三）涉及“两重点一重大”情况根据危险化学品重大危险源辨识（GB18218-2009）标准，九江恒生化纤股份有限公司二硫化碳储存区构成四级重大危险源。（四）短丝丝束生产过程、硫化氢的来由及清理胶块的管理要求1、短丝丝束生产过程原液车间粘胶液（即原料浆粕、碱、二硫化碳）通过纺丝机喷丝孔进入酸浴槽，与酸浴槽中的硫酸进行化学反应，生成粘胶短纤维，通过牵伸机延伸至二浴槽高温蒸煮，进行脱硫，再通过水洗、漂白、上油等基本工序后形成需要的产品。2、硫化氢的来由原液车间浆粕与二硫化碳发生黄化反应，生成碱性粘胶液。粘胶液经纺丝机喷丝头喷出与酸槽中的硫酸发生反应，生成硫化氢气体，并通过纺丝机上方的废气回收系统进行回收。但在纺丝过程中，有少量的粘胶液没有完全反应，结成胶块浮于酸液表面，酸浴槽中的酸液液面刚好溢过酸液回收孔的三分之一处，浮于酸液表面的胶块随同酸液通过酸液回收孔进入回酸管一同流向回酸池，胶块被回酸池上的过滤网挡住，在过滤网处积集，由于胶块已与酸液反应有残留的硫化氢（回酸池未安装排风装置），若清理胶块，就需打开回酸池上的盖板用扒具进行清理，则硫化氢气体就会释放。3、清理胶块的管理要求在生产过程中，过滤网上的胶块不及时清理就会造成过滤网堵塞，酸液无法正常流向酸站，酸浴槽内的酸液就会上升，甚至可能会溢流。因此，公司制定了纺丝工安全操作规程，第三条明确规定“清理回酸池过滤网时，必须戴好防毒面具，并且必须有两人在场”。并要求每个班次至少对过滤档板上的粘胶胶块清理一次，同时根据酸浴槽内的酸液液面高低的情况及时清理。二、事故概述1、事故发生单位：九江恒生公司。2、事故发生地点：九江恒生公司短丝部纺炼车间。3、事故发生时间：2016 年 10 月 22 日 2 时 6 分许。4、事故类别：中毒。5、事故伤亡情况：一人死亡。死者：廖先旺，男，52岁，江西省九江市濂溪区人，普工。6、直接经济损失：约 90 万元。三、事故发生经过、救援和报告情况（一）事故发生经过2016 年 3 月至 10 月，由于市场行情原因，九江恒生公司短丝部纺炼车间丝束生产线一直处于停机状态。下半年行情逐渐转好，应市场需求，在 10 月 11 日召开的公司高管扩大会议上，经研究并通过了丝束生产线开机决定，从长丝部和短丝部主线生产线各抽调4 名熟练纺丝工补充到该丝束生产线（原长丝部：任朝华、杨彬、汪远旺、汪荣志，原短丝部主线：廖先旺、胡合林、钱升、汪玉新）。短丝部的纺炼车间着手安排人员检修设备。经过设施检修保养和维护，10 月 16 日丝束生产线联动试运行，经过试运行，设备和仪表等设施正常。10 月 17 日，短丝部就丝束生产线开机事宜召集原液、纺练、酸站、冷空、仪表、电气等相关车间管理人员开会，研究并制定了短丝部小线（丝束生产线）开机方案。10