中联重科建筑起重机械有限责任公司“1·21”一般物体打击事故调查报告.docx

中联重科建筑起重机械有限责任公司“121”一般物体打击事故调查报告2021 年 1 月 21 日 18 时 55 分左右，中联重科建筑起重机械有限公司爬升架车间，发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约 140 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）有关规定，经常德市人民政府批准，由常德高新技术产业*区管理委员会成立中联重科建筑起重机械有限责任公司“121”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），常德高新区党工委委员、管委会副主任袁成宇同志任组长，纪工委监工委、公安分局、工会联合会、应急管理局为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，调查了事故经过，分析了事故原因，核实了人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了事故预防和整改措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况中联重科建筑起重机械有限责任公司，成立于 2004 年5 月 13 日。2018 年 9 月 21 日变更为湖南中联重科建筑起重机械有限责任公司；2020 年 8 月 18 日更名为中联重科建筑起重机械有限责任公司（以下称为“中联建起”），法定代表人：詹纯新。注册资本：捌亿元整。注册地址：湖南省常德市鼎城区灌溪镇常德高新技术产业*区樟窑路常德科技创新创业孵化产业园。公司经营范围：建筑工程机械、其它机械设备及零部件研发、制造、销售、安全、维修、售后技术服务；机械工程研究服务；经营商品和技术的进口业务；建筑工程机械与设备经营租赁；建筑工程用机械、其它机械二手设备维修、安装、销售；废旧机械设备治理服务；生产制造咨询服务；大型货物道路运输；房地产*经营。经查，事故发生地点系老厂区，实际负责人是刮建。（二）常德高新区应急管理局履职情况一是开展了安全生产专项检查，应急管理局于 2020 年2 月 15 日对中联建起公司下达了执法文书，文书编号（湘常鼎城）安监高新区安监站检查2020dcqml19 号,2020年 9 月 12 号聘请第三方专家对中联建起公司老厂区进行了隐患排查，发现隐患 20 处，并下发了隐患交办单，按照“一单四制”要求于 2020 年 10 月 15 日进行整改销号。2020 年 2 月 3 日，时任常德高新区党工委副书记、管委会主任的杨学平带队深入中联建起督导企业安全生产工作；二是组织开展了安全教育培训，2020 年至今常德高新区组织安全教育培训会 11 期（企业落实企业主体责任 2 期、消防安全培训 1 期、特种设备安全培训 1 期、宣传学习总书记重要论述 1 期、工伤预防 1 期等），中联建起均已参加；三是为切实贯彻执行国家安全生产有关法律法规，切实督导和压实企业安全生产主体责任，中联建筑起重机械有限公司每年向应急管理局签订递交了本年度的安全生产目标管理承诺书。二、事故发生的经过、救援及善后处理情况（一）事故发生经过2021 年 1 月 21 日下午 16 时左右，张军和孔德全在中联新厂区会议室开会。18 时 30 分散会后，张军和孔德全一同去了老厂区，18 时 40 分左右两人到了老厂区，张军去了食堂吃饭，孔德全去了爬升架车间 A 跨 LW2340 风电塔机标准节试制现场。到达现场后孔德全安排杜方勇和他一起做框架的水平测量，李佳和董红喜在现场装框架的架子。没多久孔德全和杜方勇完成了水平测量工作，然后走向李佳向他询问了标准节尺寸的问题，李佳向孔德全汇报了情况，于是两人开始测量 LW2340 风电塔机标准节对角线误差，李佳骑坐在标准节主弦杆上，双手越过检测工装（F180*4000）扶卷尺，孔德全站在对角地面位置进行测量，检测工装（F180*4000）突然落霞,落霞，砸到孔德全头部，造成孔德全当场死亡。同时，李佳从 LW2340 风电塔机标准节上坠落，造成轻伤。（二）事故现场勘查情况经现场勘查：1.事故发生具体地点为中联建起老厂区爬升架车间 A跨 LW2340 风电塔机标准节作业区，A 跨总面积为 4760 平方米，主要分为原材料存储区和 LW2340 风电塔机标准节作业区，LW2340 风电塔机标准节作业区面积为 510 平方米。2.车间内生产、存储区域划分设置明显（车间地面通道线、区域分线标识明显）。3.LW2340 风电塔机作业区无相关安全警示标志和操作告知牌。4.LW2340 风电塔机标准节由 4 根主弦杆、22 根腹杆和公、母接头组成，总重量为 12.4 吨，事故发生的位置位于爬升架车间 A 跨钢平台上，平台高度约 30 厘米。平台上焊接了约 3.4 米高的立体工装防护并设置爬梯。风电标节放置在平台上和立体工装内，通过腹杆连接四根